Beteiligung kleiner Atemwege bei Patienten mit chronischer Überempfindlichkeitspneumonitis

Hypersensitivitätspneumonitis (HP) ist ein Syndrom mit variablem klinischem Erscheinungsbild, bei dem eine Entzündung im Lungenparenchym durch Inhalation von organischen Antigenen oder spezifischen niedermolekularen Substanzen bei zuvor sensibilisierten Personen verursacht wird. Systemische Symptome können vorhanden sein oder auch nicht. Chronische HP stellt das Endstadium dieser Krankheit dar, in dem eine längere Exposition gegenüber einem bestimmten Antigen zu Lungenfibrose führen würde. Die Liste neuer Antigene wird immer länger, aber die Hauptantigene, die für diese Krankheit verantwortlich sind, sind die Exposition gegenüber Schimmelpilzen und Vögeln.

Nicht alle exponierten Personen entwickeln HP. Die Pathophysiologie umfasst eine anfängliche Exposition und eine anschließende Abnahme der Antigentoleranz. Genetische Anfälligkeit kann auch die Immunantwort auf ein spezifisches Antigen modulieren.

Es gibt keine zuverlässigen epidemiologischen Daten zur Inzidenz oder Prävalenz von HP. Unterschiede in der Art der Antigensensibilisierung, Fehlen standardisierter diagnostischer Kriterien und Underreporting sind mögliche Faktoren. In Mexiko zeigte eine der wenigen Bevölkerungsumfragen eine geschätzte Inzidenz von 30 Fällen pro 100000 Einwohner in 2 Jahren (1988-1990); Es gibt jedoch einige Verzerrungen, die die Extrapolation von Daten auf andere Kontexte einschränken.

Der Patient verbindet das Auftreten von Symptomen selten mit einer relevanten Exposition, daher ist es wichtig, aktiv nach Umweltfaktoren gegen Atemwegsbeschwerden zu suchen. Es wird angenommen, dass eine intermittierende Exposition gegenüber einem Antigen, eine langfristige Exposition gegenüber einer geringen Menge an Antigen oder eine kumulative Wirkung mehrerer Episoden einer akuten Exposition chronische HP verursachen können. Es ist bemerkenswert, dass nur ein kleiner Teil der Patienten mit einer einzigen Episode einer akuten Exposition eine chronische HP entwickelt.

Bei chronischer HP klagt der Patient über Belastungsdyspnoe und trockenen Husten. Systemische Symptome wie Fieber und Gewichtsverlust werden selten berichtet und können mit Episoden einer akuten Exposition einhergehen. Die körperliche Untersuchung zeigt Knistern und seltener digitales Clubbing. Die Auskultation kann das Vorhandensein von Kreischen aufdecken, das durch das abrupte Öffnen kleiner Atemwege entsteht. Hypoxämie wird bei Patienten mit schwerer Lungenerkrankung gefunden.

Die Differenzialdiagnose mit anderen fibrosierenden interstitiellen Erkrankungen ist aufgrund der Überschneidung von klinischer Anamnese, funktionellen und tomographischen Befunden in den Endstadien dieser Pathologien schwierig. Es gibt keinen Goldstandard-Test für die Diagnose von HP in all seinen Formen: Die Diagnose ergibt sich aus der Kombination von epidemiologischen, klinischen, radiologischen Daten und anderen Untersuchungen.

Die hochauflösende Computertomographie (HRCT) spielt eine grundlegende Rolle in der Differentialdiagnose. In fortgeschrittenen Stadien können die tomographischen Scans jedoch ein Muster zeigen, das nicht von einer unspezifischen interstitiellen Pneumonie (NSIP) oder einer gewöhnlichen interstitiellen Pneumonie (UIP) zu unterscheiden ist, mit Vorhandensein einer architektonischen Verzerrung, Traktionsbronchiektasen und Bronchiolektasen, minimalen Milchglastrübungen und Wabenbildung. Die Interpretation der HRCT erlaubt „Anhaltspunkte“ für die Differenzialdiagnose mit anderen idiopathischen interstitiellen Pneumonien (IIPs). In vergleichenden HRCT-Studien gab es einige Befunde, die eine Beteiligung kleiner Atemwege zeigten, wie z. B. lobuläre Bereiche mit verringerter Dichte und Vaskularität, Lufteinschlüsse und gemahlene Glas- oder zentrilobuläre Mikroknötchen wenn die Exposition unklar ist. Selbst bei fortgeschrittener Fibrose ist die Verstärkung der Entzündung um die kleinen Atemwege der Hauptbefund.

Lungenfunktionstests (PFTs) zeigen häufig eine restriktive Atemstörung mit verringertem DLCO. Begleitend zur Beteiligung der kleinen Atemwege kann es zu einer obstruktiven Atemstörung kommen.

PFTs sind jedoch relativ unempfindlich für den Nachweis einer Beteiligung kleiner Atemwege, wenn gleichzeitig eine interstitielle Fibrose vorliegt. Erstens können herkömmliche PFTs bei Patienten mit Beteiligung der kleinen Atemwege normal sein, da sie weniger als 30 % des gesamten Atemwegswiderstands ausmachen. Darüber hinaus treten Schäden an kleinen Atemwegen bei HP im Allgemeinen fokal parallel zu fibrosierten Bereichen auf – selbst wenn kleine Atemwege betroffen sind, können diese Regionen völlig außer Acht gelassen werden, da sie von der Beatmung ausgeschlossen sind, wobei PFTs weltweit ein restriktives Standardmuster aufweisen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass traditionelle PFTs nicht empfindlich genug sind, um eine diffuse Beteiligung der kleinen Atemwege bei diesen Krankheiten zu erkennen, egal wie schwer sie sind, und sie können auch keine fokalen Veränderungen erkennen. In diesen Fällen gehen die Ermittler davon aus, dass andere Tests, wie z. B. die forcierte Oszillometrietechnik (FOT), mit ihrer Erfahrung im Zusammenhang mit der Bewertung obstruktiver Erkrankungen wie Asthma und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und der Technik des negativen Ausatmungsdrucks weithin anerkannt sind (NEP) könnte für diesen Zweck verwendet werden. Im Moment scheinen bildgebende Verfahren, insbesondere hochauflösende Tomographie mit Exspirationsscans, empfindlicher zu sein, um eine Beteiligung der kleinen Atemwege zu erkennen.

Die Beseitigung der kausalen Exposition ist die Therapie der Wahl. Die Anwendung von Kortikosteroiden verkürzt die Dauer der akuten Phase, beeinflusst aber nicht die Langzeitprognose. Inhalative Kortikosteroide und Bronchodilatatoren können verwendet werden, wenn es Hinweise auf eine Einschränkung des Luftstroms gibt, aber es gibt keine Beweise für ihre Verwendung.

2. Studienhypothese

Die Hypothese der Forscher ist, dass ein Teil der Patienten, bei denen chronisches HP diagnostiziert wurde, aufgrund einer Atemwegsobstruktion, die hauptsächlich durch die für diese Pathologie charakteristische bronchioläre Beteiligung verursacht wird, eine Einschränkung des Ausatmungsflusses aufweisen. Diese Beteiligung könnte durch andere Funktionstests wie FOT und bildgebende Verfahren wie hochauflösende CT-Scans des Brustkorbs mit Exspirationsscans quantifiziert werden. Dies kann einer der Mechanismen sein, der die geringere Belastungskapazität und den höheren Grad an Dyspnoe bei Belastung bei diesen Personen rechtfertigt, zusammen mit anderen Faktoren, die sekundär zu einer interstitiellen Lungenfibrose sind, selbst bei Patienten mit normalem FEV1 (forciertes Exspirationsvolumen in 1 Sekunde) / FVC (erzwungene Vitalkapazität), FEV1, Residualvolumen (RV) und Widerstand.