Compromiso de las vías respiratorias pequeñas en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad crónica

La neumonitis por hipersensibilidad (NH) es un síndrome de presentación clínica variable, en el cual la inflamación del parénquima pulmonar es causada por la inhalación de antígenos orgánicos o sustancias específicas de bajo peso molecular en individuos previamente sensibilizados. Los síntomas sistémicos pueden o no estar presentes. La HP crónica representa la etapa final de esta enfermedad, donde la exposición prolongada a un antígeno en particular conduciría a la fibrosis pulmonar. La lista de nuevos antígenos está creciendo, pero los principales antígenos responsables de esta enfermedad son la exposición al moho y las aves.

No todas las personas expuestas desarrollan HP. La fisiopatología implica la exposición inicial y una disminución subsiguiente en la tolerancia al antígeno. La susceptibilidad genética también puede modular la respuesta inmune a un antígeno específico.

No existen datos epidemiológicos fiables sobre la incidencia o prevalencia de HP. Las diferencias en el tipo de sensibilización al antígeno, la falta de criterios de diagnóstico estandarizados y el subregistro son posibles factores. En México, una de las pocas encuestas poblacionales mostró una incidencia estimada de 30 casos por 100 000 habitantes en 2 años (1988-1990); sin embargo, existen algunos sesgos que limitan la extrapolación de datos a otros contextos.

El paciente rara vez asocia el inicio de los síntomas con una exposición relevante, por lo que es importante buscar activamente factores ambientales contra las molestias respiratorias. Se cree que la exposición intermitente a un antígeno, la exposición a largo plazo a una pequeña carga de antígeno o un efecto acumulativo de múltiples episodios de exposición aguda pueden causar NH crónica. Cabe señalar que solo una pequeña proporción de pacientes con un único episodio de exposición aguda desarrollará HP crónica.

En la HP crónica, el paciente se queja de disnea de esfuerzo y tos seca. Los síntomas sistémicos como fiebre y pérdida de peso rara vez se informan y pueden estar asociados con episodios de exposición aguda. El examen físico revela crepitantes y, con menos frecuencia, palpitaciones digitales. La auscultación puede revelar la presencia de graznidos derivados de la apertura brusca de las vías respiratorias pequeñas. La hipoxemia se encuentra en pacientes con enfermedad pulmonar más grave.

El diagnóstico diferencial con otras enfermedades intersticiales fibrosantes es desafiante, debido a la superposición de la historia clínica, los hallazgos funcionales y tomográficos en las etapas terminales de estas patologías. No existe una prueba estándar de oro para el diagnóstico de HP en todas sus formas: el diagnóstico resulta de la combinación de datos epidemiológicos, clínicos, radiológicos y otros exámenes.

La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) tiene un papel fundamental en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, en estadios avanzados, las exploraciones tomográficas pueden mostrar un patrón indistinguible de neumonía intersticial inespecífica (NSIP) o neumonía intersticial habitual (NIU), con presencia de distorsión arquitectónica, bronquiectasias por tracción y bronquiolectasias, opacidades en vidrio deslustrado mínimo y panal de abeja. La interpretación de la TCAR permite "pistas" para el diagnóstico diferencial con otras neumonías intersticiales idiopáticas (NII). En estudios comparativos de TCAR, hubo algunos hallazgos que mostraban afectación de las vías respiratorias pequeñas, como áreas lobulillares con disminución de la atenuación y la vascularización, atrapamiento de aire y micronódulos centrolobulillares o en vidrio deslustrado. cuando la exposición no está clara. Incluso en la fibrosis avanzada, el hallazgo principal es la acentuación de la inflamación alrededor de las vías respiratorias pequeñas.

Las pruebas de función pulmonar (PFT, por sus siglas en inglés) comúnmente muestran un defecto ventilatorio restrictivo con una DLCO disminuida. Puede haber un defecto ventilatorio obstructivo concomitante, secundario a la afectación de las vías respiratorias pequeñas.

Sin embargo, las PFT son relativamente insensibles para detectar la afectación de las vías respiratorias pequeñas cuando hay fibrosis intersticial concomitante. En primer lugar, las PFT convencionales pueden ser normales en pacientes con afectación de las vías respiratorias pequeñas, ya que contribuyen a menos del 30 % de la resistencia total de las vías respiratorias. Además, el daño a las vías respiratorias pequeñas en HP generalmente es focal y ocurre en paralelo con las áreas fibrosas; incluso cuando las vías respiratorias pequeñas están involucradas, estas regiones pueden ignorarse por completo ya que están excluidas de la ventilación, y las PFT presentan globalmente un patrón restrictivo estándar.

En resumen, las PFT tradicionales no son lo suficientemente sensibles para detectar la afectación difusa de la vía aérea pequeña en estas enfermedades, por muy grave que sea, tampoco pueden detectar cambios focales. En estos casos, los investigadores plantean la hipótesis de que otras pruebas, como la técnica de oscilometría forzada (FOT), con su experiencia ampliamente reconocida en el contexto de la evaluación de enfermedades obstructivas como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la técnica de presión espiratoria negativa (NEP) podría usarse para este propósito. Por ahora, las pruebas de imagen, especialmente la tomografía de alta resolución con exploraciones espiratorias, parecen ser más sensibles para detectar la afectación de las vías respiratorias pequeñas.

La eliminación de la exposición causal es el tratamiento de elección. El uso de corticoides reduce la duración de la fase aguda, pero no afecta el pronóstico a largo plazo. Los corticosteroides y broncodilatadores inhalados pueden usarse cuando hay evidencia de limitación del flujo de aire, pero no hay evidencia que base su uso.

2. Hipótesis del estudio

La hipótesis de los investigadores es que una proporción de los pacientes diagnosticados de NH crónica presentan limitación del flujo espiratorio, debido a la obstrucción de las vías aéreas causada en su mayoría por el compromiso bronquiolar característico de esta patología. Esta afectación podría cuantificarse mediante otras pruebas funcionales, como la FOT, y técnicas de imagen como la TC de tórax de alta resolución con exploraciones espiratorias. Este puede ser uno de los mecanismos que justifique la menor capacidad de ejercicio y mayor grado de disnea de esfuerzo en estos individuos, junto con otros factores secundarios a la fibrosis pulmonar intersticial, incluso en aquellos pacientes con FEV1 normal (volumen espiratorio forzado en 1 segundo)/ FVC (capacidad vital forzada), FEV1, volumen residual (RV) y resistencia.