Поражение мелких дыхательных путей у пациентов с хроническим гиперчувствительным пневмонитом

Гиперчувствительный пневмонит (ГП) — синдром с вариабельной клинической картиной, при котором воспаление в паренхиме легких обусловлено вдыханием органических антигенов или специфических низкомолекулярных веществ у ранее сенсибилизированных лиц. Системные симптомы могут присутствовать или отсутствовать. Хронический НР представляет собой последнюю стадию этого заболевания, при которой длительное воздействие определенного антигена может привести к фиброзу легких. Список новых антигенов растет, но основными антигенами, вызывающими это заболевание, являются воздействие плесени и птиц.

Не у всех подвергшихся воздействию людей развивается HP. Патофизиология включает первоначальное воздействие и последующее снижение толерантности к антигенам. Генетическая предрасположенность также может модулировать иммунный ответ на определенный антиген.

Достоверных эпидемиологических данных о заболеваемости и распространенности НР нет. Возможными факторами являются различия в типе антигенной сенсибилизации, отсутствие стандартизированных диагностических критериев и занижение данных. В Мексике одно из немногих обследований населения показало оценочную заболеваемость 30 случаев на 100 000 жителей за 2 года (1988-1990 гг.); однако есть некоторая предвзятость, которая ограничивает экстраполяцию данных на другие контексты.

Пациент редко связывает появление симптомов с соответствующим воздействием, что делает важным активный поиск факторов окружающей среды против респираторных жалоб. Считается, что периодическое воздействие антигена, длительное воздействие небольшой нагрузки антигена или кумулятивный эффект нескольких эпизодов острого воздействия могут вызвать хронический НР. Примечательно, что лишь у небольшой части пациентов с однократным эпизодом острого воздействия разовьется хронический НР.

При хроническом НР больной жалуется на одышку при физической нагрузке и сухой кашель. Системные симптомы, такие как лихорадка и потеря веса, регистрируются редко и могут быть связаны с эпизодами острого воздействия. Физикальное обследование выявляет потрескивания и, реже, пальцевые палочки. Аускультация может выявить наличие криков, возникающих при резком открытии мелких дыхательных путей. Гипоксемия обнаруживается у пациентов с более тяжелым заболеванием легких.

Дифференциальный диагноз с другими фиброзирующими интерстициальными заболеваниями затруднен из-за совпадения анамнеза, функциональных и томографических данных в терминальных стадиях этих патологий. Не существует золотого стандарта теста для диагностики HP во всех его формах: диагноз ставится на основе комбинации эпидемиологических, клинических, радиологических данных и других исследований.

Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) играет фундаментальную роль в дифференциальной диагностике. Однако на поздних стадиях томографическое сканирование может демонстрировать картину, неотличимую от неспецифической интерстициальной пневмонии (NSIP) или обычной интерстициальной пневмонии (UIP), с наличием архитектурных искажений, тракционных бронхоэктазов и бронхоэктазов, минимальных затемнений по типу матового стекла и сотовой структуры. Интерпретация HRCT дает «подсказки» для дифференциальной диагностики с другими идиопатическими интерстициальными пневмониями (IIP). В сравнительных исследованиях HRCT были обнаружены некоторые данные, показывающие поражение мелких дыхательных путей, такие как дольковые области со сниженным затуханием и васкуляризацией, воздушные ловушки и микроузелки по типу «матового стекла» или центрилобулярные микроузелки. Хирургическая биопсия может помочь в дифференциальной диагностике HP от других хронических идиопатических интерстициальных пневмонитов, особенно когда экспозиция неясна. Даже при выраженном фиброзе основной находкой является усиление воспаления вокруг мелких дыхательных путей.

Функциональные тесты легких (PFT) обычно показывают рестриктивный вентиляционный дефект со сниженным DLCO. Может быть сопутствующий обструктивный вентиляционный дефект, вторичный по отношению к поражению мелких дыхательных путей.

Однако PFT относительно нечувствительны для выявления поражения мелких дыхательных путей при сопутствующем интерстициальном фиброзе. Во-первых, обычные PFT могут быть нормальными у пациентов с поражением мелких дыхательных путей, поскольку они составляют менее 30% общего сопротивления дыхательных путей. Кроме того, поражение мелких дыхательных путей при НР, как правило, очаговое, происходит параллельно с фиброзными областями — даже когда поражены мелкие дыхательные пути, эти области могут быть полностью проигнорированы, поскольку они исключены из вентиляции, при этом ПФТ в целом имеют стандартный рестриктивный паттерн.

Таким образом, традиционные PFT недостаточно чувствительны, чтобы обнаружить диффузное поражение мелких дыхательных путей при этих заболеваниях, независимо от того, насколько оно серьезно, и не могут обнаружить очаговые изменения. В этих случаях исследователи предполагают, что другие тесты, такие как метод принудительной осциллометрии (FOT), с его опытом, широко признанным в контексте оценки обструктивных заболеваний, таких как астма и хроническая обструктивная болезнь легких (COPD), и метод отрицательного давления на выдохе (НЭП) может быть использован для этой цели. На данный момент визуализирующие тесты, особенно томография высокого разрешения со сканированием выдоха, кажутся более чувствительными для выявления поражения мелких дыхательных путей.

Удаление причинного воздействия является методом выбора. Применение кортикостероидов сокращает продолжительность острой фазы, но не влияет на долгосрочный прогноз. Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры могут быть использованы, когда есть признаки ограничения воздушного потока, но нет никаких доказательств, обосновывающих их использование.

2. Гипотеза исследования

Гипотеза исследователей состоит в том, что у части пациентов с диагнозом хронический НР наблюдается ограничение потока выдоха, обусловленное обструкцией дыхательных путей, вызванной преимущественно бронхиолярным поражением, характерным для этой патологии. Это вовлечение можно количественно оценить с помощью других функциональных тестов, таких как FOT, и методов визуализации, таких как компьютерная томография грудной клетки с высоким разрешением с сканированием выдоха. Это может быть одним из механизмов, объясняющих более низкую толерантность к физической нагрузке и большую степень одышки при физической нагрузке у этих лиц, наряду с другими факторами, вторичными по отношению к интерстициальному фиброзу легких, даже у пациентов с нормальным ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду)/ ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ1, остаточный объем (ОЖ) и резистентность.