Postižení malých dýchacích cest u pacientů s chronickou hypersenzitivní pneumonií

Hypersenzitivní pneumonitida (HP) je syndrom s proměnlivým klinickým obrazem, při kterém je zánět v plicním parenchymu způsoben inhalací organických antigenů nebo specifických nízkomolekulárních látek u dříve senzibilizovaných jedinců. Systémové příznaky mohou nebo nemusí být přítomny. Chronická HP představuje konečné stadium tohoto onemocnění, kdy by dlouhodobé vystavení konkrétnímu antigenu vedlo k plicní fibróze. Seznam nových antigenů roste, ale hlavními antigeny odpovědnými za toto onemocnění jsou vystavení plísním a ptákům.

Ne u všech exponovaných jedinců se vyvine HP. Patofyziologie zahrnuje počáteční expozici a následné snížení tolerance antigenu. Genetická náchylnost může také modulovat imunitní odpověď na specifický antigen.

Neexistují žádné spolehlivé epidemiologické údaje o incidenci nebo prevalenci HP. Možné faktory jsou rozdíly v typu senzibilizace na antigen, nedostatek standardizovaných diagnostických kritérií a nedostatečné hlášení. V Mexiku jeden z mála populačních průzkumů ukázal odhadovaný výskyt 30 případů na 100 000 obyvatel za 2 roky (1988-1990); existují však určité zkreslení, které omezují extrapolaci dat na jiné kontexty.

Pacient si jen zřídka spojuje nástup příznaků s relevantní expozicí, a proto je důležité aktivně vyhledávat faktory prostředí proti respiračním potížím. Má se za to, že přerušovaná expozice antigenu, dlouhodobá expozice malé náloži antigenu nebo kumulativní účinek více epizod akutní expozice může způsobit chronickou HP. Je pozoruhodné, že pouze malá část pacientů s jedinou epizodou akutní expozice vyvine chronickou HP.

U chronické HP si pacient stěžuje na dušnost při námaze a suchý kašel. Systémové příznaky, jako je horečka a ztráta hmotnosti, jsou hlášeny zřídka a mohou být spojeny s epizodami akutní expozice. Fyzikální vyšetření odhalí praskání a méně často, digitální klubání. Auskultace může odhalit přítomnost skřehotání vznikajícího při náhlém otevření malých dýchacích cest. Hypoxémie se vyskytuje u pacientů s těžším plicním onemocněním.

Diferenciální diagnostika s jinými fibrotizujícími intersticiálními onemocněními je náročná vzhledem k překrývání klinické anamnézy, funkčních a tomografických nálezů v terminálních stadiích těchto patologií. Neexistuje žádný test zlatého standardu pro diagnostiku HP ve všech jeho formách: výsledkem diagnózy je kombinace epidemiologických, klinických, radiologických dat a dalších vyšetření.

V diferenciální diagnostice má zásadní roli počítačová tomografie s vysokým rozlišením (HRCT). V pokročilých stadiích však mohou tomografické skeny prokázat obraz nerozeznatelný od nespecifické intersticiální pneumonie (NSIP) nebo obvyklé intersticiální pneumonie (UIP), s přítomností architektonické distorze, trakční bronchiektázie a bronchiolektázy, minimální zákal zabroušeného skla a voštinový plást. Interpretace HRCT umožňuje „záchytné body“ pro diferenciální diagnostiku s jinými idiopatickými intersticiálními pneumoniemi (IIP). Ve srovnávacích HRCT studiích byly některé nálezy ukazující na malé postižení dýchacích cest, jako jsou lobulární oblasti se sníženým útlumem a vaskularitou, air trapping a zabroušené skleněné nebo centrilobulární mikronoduly Chirurgická biopsie může pomoci v diferenciální diagnostice HP od jiné chronické idiopatické intersticiální pneumonitidy, zejména když je expozice nejasná. I u pokročilé fibrózy je hlavním nálezem akcentace zánětu v okolí malých dýchacích cest.

Testy plicních funkcí (PFT) běžně ukazují restriktivní ventilační defekt se sníženým DLCO. Může se vyskytnout doprovodná obstrukční ventilační porucha, sekundární k postižení malých dýchacích cest.

PFT jsou však relativně necitlivé pro detekci postižení malých dýchacích cest při současné intersticiální fibróze. Za prvé, konvenční PFT mohou být normální u pacientů s postižením malých dýchacích cest, protože přispívají k méně než 30 % celkového odporu dýchacích cest. Navíc poškození malých dýchacích cest u HP je obecně fokální a vyskytuje se paralelně s fibrózními oblastmi – i když jsou postiženy malé dýchací cesty, mohou být tyto oblasti zcela ignorovány, protože jsou vyloučeny z ventilace, přičemž PFT se globálně vyznačují standardním omezujícím vzorem.

Stručně řečeno, tradiční PFT nejsou dostatečně citlivé na to, aby detekovaly difuzní postižení malých dýchacích cest u těchto onemocnění, bez ohledu na to, jak závažné je, ani nemohou detekovat fokální změny. V těchto případech vyšetřovatelé předpokládají, že další testy, jako je technika vynucené oscilometrie (FOT), se svými zkušenostmi široce uznávanými v kontextu hodnocení obstrukčních onemocnění, jako je astma a chronická obstrukční plicní nemoc (COPD) a techniky negativního výdechového tlaku (NEP) by mohly být použity pro tento účel. Prozatím se zdají být citlivější k detekci postižení malých dýchacích cest zobrazovací testy, zejména tomografie s vysokým rozlišením s exspiračními skeny.

Léčba volby je odstranění kauzální expozice. Užívání kortikosteroidů zkracuje trvání akutní fáze, ale neovlivňuje dlouhodobou prognózu. Inhalační kortikosteroidy a bronchodilatátory lze použít, pokud existuje důkaz o omezení průtoku vzduchu, ale neexistují žádné důkazy o jejich použití.

2. Studie hypotézy

Hypotézou vyšetřovatelů je, že část pacientů s diagnózou chronické HP vykazuje omezení výdechového průtoku v důsledku obstrukce dýchacích cest způsobených většinou bronchiolárním postižením charakteristickým pro tuto patologii. Toto postižení by mohlo být kvantifikováno pomocí dalších funkčních testů, jako je FOT, a zobrazovacích technik, jako je CT sken hrudníku s vysokým rozlišením s exspiračními skeny. To může být jedním z mechanismů, které ospravedlňují nižší zátěžovou kapacitu a vyšší stupeň dušnosti při námaze u těchto jedinců, spolu s dalšími faktory sekundárními k intersticiální plicní fibróze, a to i u pacientů s normální FEV1 (vysílaný výdechový objem za 1 sekundu) / FVC (forced vital capacity), FEV1, reziduální objem (RV) a odpor.