Zajęcie małych dróg oddechowych u pacjentów z przewlekłym zapaleniem płuc wywołanym nadwrażliwością

Zapalenie płuc z nadwrażliwości (HP) to zespół o zmiennym obrazie klinicznym, w którym stan zapalny miąższu płucnego jest spowodowany inhalacją antygenów organicznych lub specyficznych substancji drobnocząsteczkowych u osób wcześniej uczulonych. Objawy ogólnoustrojowe mogą być obecne lub nie. Przewlekłe HP reprezentuje końcowe stadium tej choroby, w którym przedłużona ekspozycja na określony antygen prowadziłaby do zwłóknienia płuc. Lista nowych antygenów rośnie, ale głównymi antygenami odpowiedzialnymi za tę chorobę są narażenie na pleśń i ptaki.

Nie wszystkie narażone osoby rozwijają HP. Patofizjologia obejmuje początkową ekspozycję i późniejszy spadek tolerancji antygenu. Podatność genetyczna może również modulować odpowiedź immunologiczną na określony antygen.

Brak jest wiarygodnych danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania lub chorobowości HP. Możliwe czynniki to różnice w typie uczulenia na antygen, brak wystandaryzowanych kryteriów diagnostycznych i niedoszacowanie. W Meksyku jedno z nielicznych badań populacji wykazało szacunkową częstość występowania 30 przypadków na 100 000 mieszkańców w ciągu 2 lat (1988-1990); istnieją jednak pewne uprzedzenia, które ograniczają ekstrapolację danych do innych kontekstów.

Pacjent rzadko kojarzy początek objawów z odpowiednią ekspozycją, dlatego ważne jest aktywne poszukiwanie czynników środowiskowych przeciwko dolegliwościom ze strony układu oddechowego. Uważa się, że przerywana ekspozycja na antygen, długotrwała ekspozycja na niewielką ilość antygenu lub skumulowany efekt wielu epizodów ostrej ekspozycji może powodować przewlekłą HP. Warto zauważyć, że tylko u niewielkiego odsetka pacjentów z pojedynczym epizodem ostrej ekspozycji rozwinie się przewlekła HP.

W przewlekłym HP pacjent skarży się na duszność wysiłkową i suchy kaszel. Objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka i utrata masy ciała, są rzadko zgłaszane i mogą być związane z epizodami ostrego narażenia. Badanie fizykalne ujawnia trzaski i rzadziej cyfrowe maczugi. Osłuchiwanie może ujawnić obecność skrzeków wynikających z nagłego otwarcia małych dróg oddechowych. Hipoksemię stwierdza się u pacjentów z cięższą chorobą płuc.

Diagnostyka różnicowa z innymi włókniejącymi chorobami śródmiąższowymi jest trudna ze względu na nakładanie się historii klinicznej, wyników czynnościowych i tomograficznych w końcowych stadiach tych patologii. Nie ma złotego standardu testu do diagnozowania HP we wszystkich postaciach: diagnoza opiera się na połączeniu danych epidemiologicznych, klinicznych, radiologicznych i innych badań.

Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) odgrywa fundamentalną rolę w diagnostyce różnicowej. Jednak w zaawansowanych stadiach skany tomograficzne mogą wykazywać wzór nie do odróżnienia od nieswoistego śródmiąższowego zapalenia płuc (NSIP) lub zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc (UIP), z obecnością zniekształceń architektonicznych, rozstrzenia oskrzeli i rozstrzeń oskrzelików, minimalne zmętnienia matowej szyby i plaster miodu. Interpretacja HRCT dostarcza „wskazówek” do diagnostyki różnicowej z innymi idiopatycznymi śródmiąższowymi zapaleniami płuc (IIP). W badaniach porównawczych HRCT odnotowano pewne zmiany wskazujące na zajęcie małych dróg oddechowych, takich jak obszary zrazikowe o zmniejszonym osłabieniu i unaczynieniu, uwięzienie powietrza i matowe szkło lub mikroguzki centralnozrazikowe. Biopsja chirurgiczna może pomóc w różnicowaniu HP z innymi przewlekłymi idiopatycznymi śródmiąższowymi gdy ekspozycja jest niejasna. Nawet w zaawansowanym zwłóknieniu głównym odkryciem jest zaostrzenie stanu zapalnego wokół małych dróg oddechowych.

Testy czynnościowe płuc (PFT) często wykazują restrykcyjną wadę wentylacji ze zmniejszonym DLCO. Może współistnieć obturacyjna wada wentylacji, wtórna do zajęcia małych dróg oddechowych.

Jednak PFT są stosunkowo nieczułe w wykrywaniu zajęcia małych dróg oddechowych, gdy występuje współistniejące zwłóknienie śródmiąższowe. Po pierwsze, konwencjonalne PFT mogą być normalne u pacjentów z zajęciem małych dróg oddechowych, ponieważ przyczyniają się do mniej niż 30% całkowitego oporu dróg oddechowych. Co więcej, uszkodzenie małych dróg oddechowych w HP jest generalnie ogniskowe i występuje równolegle z obszarami zwłóknienia - nawet jeśli zajęte są małe drogi oddechowe, te obszary mogą być całkowicie pominięte, ponieważ są wyłączone z wentylacji, a PFT na całym świecie charakteryzują się standardowym wzorcem restrykcyjnym.

Podsumowując, tradycyjne PFT nie są wystarczająco czułe, aby wykryć rozproszone zajęcie małych dróg oddechowych w tych chorobach, bez względu na to, jak ciężkie są, ani nie mogą wykryć zmian ogniskowych. W tych przypadkach badacze wysuwają hipotezę, że inne testy, takie jak technika wymuszonej oscylometrii (FOT), której doświadczenie jest powszechnie uznawane w kontekście oceny chorób obturacyjnych, takich jak astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), oraz technika ujemnego ciśnienia wydechowego (NEP) może być wykorzystany do tego celu. Na razie badania obrazowe, zwłaszcza tomografia wysokiej rozdzielczości ze skanami wydechowymi, wydają się być bardziej czułe w wykrywaniu zajęcia małych dróg oddechowych.

Leczeniem z wyboru jest usunięcie ekspozycji przyczynowej. Stosowanie kortykosteroidów skraca czas trwania fazy ostrej, ale nie wpływa na rokowanie odległe. Wziewne kortykosteroidy i leki rozszerzające oskrzela można stosować, gdy istnieją dowody na ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, ale nie ma dowodów uzasadniających ich stosowanie.

2. Hipoteza badawcza

Hipoteza badaczy jest taka, że ​​część pacjentów z rozpoznaniem przewlekłego HP wykazuje ograniczenie przepływu wydechowego z powodu obturacji dróg oddechowych spowodowanej głównie charakterystycznym dla tej patologii zajęciem oskrzelików. Zaangażowanie to można określić ilościowo za pomocą innych testów funkcjonalnych, takich jak FOT, oraz technik obrazowania, takich jak tomografia komputerowa klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości ze skanami wydechowymi. Może to być jeden z mechanizmów uzasadniających niższą wydolność wysiłkową i większy stopień duszności wysiłkowej u tych osób, wraz z innymi czynnikami wtórnymi do śródmiąższowego włóknienia płuc, nawet u pacjentów z prawidłową FEV1 (natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy) / FVC (natężona pojemność życiowa), FEV1, objętość zalegająca (RV) i opór.