Atteinte des petites voies respiratoires chez les patients atteints de pneumonite d'hypersensibilité chronique

La pneumopathie d'hypersensibilité (HP) est un syndrome à présentation clinique variable, dans lequel l'inflammation du parenchyme pulmonaire est provoquée par l'inhalation d'antigènes organiques ou de substances spécifiques de faible poids moléculaire chez des individus précédemment sensibilisés. Les symptômes systémiques peuvent être présents ou non. L'HP chronique représente le stade final de cette maladie, où une exposition prolongée à un antigène particulier conduirait à une fibrose pulmonaire. La liste des nouveaux antigènes s'allonge, mais les principaux antigènes responsables de cette maladie sont l'exposition aux moisissures et aux oiseaux.

Toutes les personnes exposées ne développent pas HP. La physiopathologie implique une exposition initiale et une diminution ultérieure de la tolérance à l'antigène. La susceptibilité génétique peut également moduler la réponse immunitaire à un antigène spécifique.

Il n'existe pas de données épidémiologiques fiables sur l'incidence ou la prévalence de HP. Les différences dans le type de sensibilisation à l'antigène, le manque de critères de diagnostic standardisés et la sous-déclaration sont des facteurs possibles. Au Mexique, l'une des rares enquêtes démographiques a montré une incidence estimée à 30 cas pour 100 000 habitants en 2 ans (1988-1990) ; cependant, certains biais limitent l'extrapolation des données à d'autres contextes.

Le patient associe rarement l'apparition des symptômes à une exposition pertinente, d'où l'importance de rechercher activement les facteurs environnementaux contre les plaintes respiratoires. On pense qu'une exposition intermittente à un antigène, une exposition à long terme à une petite charge d'antigène ou un effet cumulatif d'épisodes multiples d'exposition aiguë peuvent provoquer une HP chronique. Il convient de noter que seule une faible proportion de patients ayant subi un seul épisode d'exposition aiguë développera une HP chronique.

Dans l'HP chronique, le patient se plaint de dyspnée à l'effort et de toux sèche. Des symptômes systémiques tels que fièvre et perte de poids sont rarement signalés et peuvent être associés à des épisodes d'exposition aiguë. L'examen physique révèle des craquements et, moins fréquemment, un hippocratisme numérique. L'auscultation peut révéler la présence de cris provenant de l'ouverture brutale de petites voies respiratoires. L'hypoxémie se retrouve chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire plus grave.

Le diagnostic différentiel avec les autres maladies interstitielles fibrosantes est difficile, du fait de la superposition des antécédents cliniques, fonctionnels et tomographiques aux stades terminaux de ces pathologies. Il n'existe pas de test de référence pour le diagnostic de HP sous toutes ses formes : le diagnostic résulte de la combinaison de données épidémiologiques, cliniques, radiologiques et d'autres examens.

La tomodensitométrie haute résolution (HRCT) a un rôle fondamental dans le diagnostic différentiel. Cependant, à des stades avancés, les scanners tomographiques peuvent démontrer un schéma indiscernable de la pneumonie interstitielle non spécifique (NSIP) ou de la pneumonie interstitielle habituelle (UIP), avec présence de distorsion architecturale, bronchectasie de traction et broncholectasie, opacités minimales en verre dépoli et nid d'abeille. L'interprétation du HRCT permet des "indices" pour le diagnostic différentiel avec d'autres pneumonies interstitielles idiopathiques (PII). Dans des études comparatives HRCT, certains résultats ont montré une atteinte des petites voies respiratoires, telles que des zones lobulaires avec une atténuation et une vascularisation réduites, un piégeage d'air et des micronodules en verre dépoli ou centrolobulaires lorsque l'exposition n'est pas claire. Même en cas de fibrose avancée, l'accentuation de l'inflammation autour des petites voies respiratoires est la découverte majeure.

Les tests de la fonction pulmonaire (PFT) montrent généralement un défaut ventilatoire restrictif avec une diminution de la DLCO. Il peut y avoir un trouble ventilatoire obstructif concomitant, secondaire à l'atteinte des petites voies respiratoires.

Cependant, les PFT sont relativement insensibles pour détecter l'atteinte des petites voies respiratoires en cas de fibrose interstitielle concomitante. Premièrement, les PFT conventionnelles peuvent être normales chez les patients présentant une atteinte des petites voies respiratoires puisqu'elles contribuent à moins de 30 % de la résistance totale des voies respiratoires. De plus, les lésions des petites voies respiratoires dans HP sont généralement focales et se produisent parallèlement aux zones fibrosées - même lorsque de petites voies respiratoires sont impliquées, ces régions peuvent être complètement ignorées puisqu'elles sont exclues de la ventilation, les PFT présentant globalement un schéma restrictif standard.

En résumé, les PFT traditionnels ne sont pas assez sensibles pour détecter l'implication diffuse des petites voies respiratoires dans ces maladies, quelle que soit sa gravité, et ne peuvent pas non plus détecter les changements focaux. Dans ces cas, les enquêteurs émettent l'hypothèse que d'autres tests, comme la technique d'oscillométrie forcée (FOT), dont l'expérience est largement reconnue dans le cadre de l'évaluation des maladies obstructives comme l'asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et la technique de la pression expiratoire négative (NEP) pourrait être utilisé à cette fin. Pour l'instant, les examens d'imagerie, en particulier la tomographie haute résolution avec scanners expiratoires, semblent être plus sensibles pour détecter l'atteinte des petites voies respiratoires.

La suppression de l'exposition causale est le traitement de choix. L'utilisation de corticoïdes réduit la durée de la phase aiguë, mais n'affecte pas le pronostic à long terme. Les corticostéroïdes inhalés et les bronchodilatateurs peuvent être utilisés lorsqu'il existe des preuves de limitation du débit d'air, mais il n'existe aucune preuve justifiant leur utilisation.

2. Hypothèse de l'étude

L'hypothèse des investigateurs est qu'une proportion de patients diagnostiqués avec une HP chronique présente une limitation du débit expiratoire, due à une obstruction des voies respiratoires causée principalement par l'atteinte bronchiolaire caractéristique de cette pathologie. Cette implication pourrait être quantifiée par d'autres tests fonctionnels, tels que FOT, et des techniques d'imagerie telles que la tomodensitométrie haute résolution du thorax avec des scans expiratoires. Cela peut être l'un des mécanismes qui justifient la plus faible capacité d'exercice et le plus grand degré de dyspnée à l'effort chez ces personnes, ainsi que d'autres facteurs secondaires à la fibrose pulmonaire interstitielle, même chez les patients ayant un VEMS normal (volume expiratoire maximal en 1 seconde) / CVF (capacité vitale forcée), FEV1, volume résiduel (VR) et résistance.