Paravertebraal blok voor liesbreukherstel bij ouderen

Invoering

De meest effectieve anesthesietechniek voor liesbreukherstel blijft een controversieel onderwerp; paravertebrale blokkade (PVB) heeft echter geresulteerd in significante postoperatieve analgesie, minder postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) en korte ziekenhuisopname in vergelijking met algemene anesthesie (GA), spinale anesthesie (SA) en ilioinguinale zenuwblokkade.

Oudere patiënten hebben meestal een hoger risico op het ontwikkelen van mentale stoornissen en cardiopulmonale complicaties na GA. Daarom kunnen oudere patiënten baat hebben bij PVB. Hoewel PVB een bevredigend resultaat heeft laten zien; toch is er geen gestandaardiseerde PVB met betrekking tot de techniek en het aantal injecties.

Op basis van deze achtergrond is het doel van deze prospectieve dubbelblinde studie om drie zenuwstimulator-geleide PVB-injecties te vergelijken met vijf injecties voor oudere patiënten die herniaherstel ondergaan met betrekking tot intraoperatieve hemodynamische stabiliteit en postoperatieve pijn.

Methoden Na goedkeuring door de Institutional Review Board zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen van 200 patiënten ouder dan 65 jaar met ASA II, III of IV die tussen september 2015 en september 2016 een electieve unilaterale liesbreukreparatie ondergaan.

De verzegelde enveloptechniek wordt gebruikt om de patiënten in twee groepen te verdelen. Groep III (100 patiënten) krijgt drie PVB-injecties van T12 tot L2 en placebo op T11 en L3. Groep V (100 patiënten) krijgt vijf PVB-injecties tussen T11 en L3. De anesthesioloog, chirurg, patiënt en dataverzamelaar zijn allemaal blind voor de patiëntengroep.

ECG-leads, pulsoximetrie en niet-invasieve oscillometrische arteriële druk zijn aangesloten. Patiënten krijgen 1 µg/kg intraveneus (IV) fentanyl (Fentanyl Hameln 10 ml, 0,05 mg/ml, Hameln Pharmaceuticals, Duitsland) als premedicatie. Unilaterale PVB wordt uitgevoerd terwijl de patiënt in laterale decubitus ligt met de te opereren zijde naar boven gericht. De injectieplaatsen zijn 2,5-3 cm lateraal van de middellijn van de wervelkolom gemarkeerd.

Paravertebrale bloktechniek Na aseptische voorbereiding van de huid worden de injectieplaatsen geïnfiltreerd met 0,1 ml lidocaïne 1% elk met behulp van een naald van 8 mm, 30 G (BD Micro-Fine Plus, Becton Dickinson and company, VS). PVB-injecties worden gedaan met behulp van een 100 mm 22 G zenuwstimulatornaald (Stimuplex, B.Braun, Melsungen, Duitsland). De injecties beginnen bij L3 en gaan omhoog tot aan T11. De naald wordt loodrecht op de huid ingebracht op de plaats van het injectiepunt met behulp van de volgende instellingen van de zenuwstimulator: 5mA, 9V en 2Hz. De stimulerende naald wordt voorzichtig in een positie gemanipuleerd die een adequate spierrespons mogelijk maakt met een stimulerende stroom van 0,4-0,8 mA. Vervolgens wordt de injectie uitgevoerd. Het begin van het blok wordt bepaald door middel van een koudetest en een speldenpriktest.

Om de dubbele blindheid van deze klinische proef te behouden, zullen voor beide groepen twee injectiespuiten worden gebruikt. De eerste injectiespuit met label (A) (20 ml) is gevuld met 15 ml oplossing en wordt gebruikt om gelijke injecties uit te voeren op de niveaus T12, L1 en L2 (elk 5 ml). De tweede injectiespuit met label (B) (10 ml) wordt gebruikt om de oplossing te injecteren op de niveaus T11 en L3 (elk 5 ml).

Om voor elke patiënt een gelijke anesthesiedosis van 75 mg bupivacaïne te garanderen, worden de injectiespuiten als volgt voorbereid:

Voor groep V bevatten zowel spuiten (A) als (B) 3 mg bupivacaïne/ml, terwijl voor groep III spuit (A) is bereid met 5 mg bupivacaïne/ml terwijl spuit (B) placebo bevat.

Om een ​​adequate blindering mogelijk te maken, wordt de oplossing die voor injectie wordt gebruikt (zoutoplossing of lokaal anestheticummengsel) bereid door een onafhankelijke verpleegkundige buiten de operatiekamer.

Als een patiënt pijn voelt tijdens de operatie, zal 50 - 100 µg IV fentanyl worden gegeven en indien nodig gevolgd door 0,4 - 0,5 mg/kg propofol terwijl de patiënt blijft reageren op verbale stimulatie. Als dit laatste niet voldoende is, wordt de patiënt omgezet in GA.

Gegevensverzameling Demografische en preoperatieve variabelen worden verzameld. Tijd om het blok uit te voeren, intraoperatieve hemodynamische monitoring (MAP en HR) worden tijdens de gehele operatie genoteerd en geregistreerd vóór de incisie, bij huidincisie, bij tractie van de liesbreukzak en bij wondsluiting. Aanvullende intraoperatieve fentanyl en propofol worden geregistreerd. Chirurgieduur, incidentie van PONV en gevoelloosheid worden genoteerd.

De tevredenheid van patiënten wordt ook beoordeeld op basis van hun comfort en activiteit tijdens de procedure, intra- en postoperatief. Het comfort van de patiënt wordt bepaald door: pijngevoel, PONV en negatieve herinnering aan de procedurele ervaring. De activiteit van de patiënt is gebaseerd op het vermogen om te zitten, te bewegen en te lopen. Patiënten beoordelen deze op een schaal van één tot drie gaande van tevreden, gedeeltelijk tevreden en ontevreden. De tevredenheid van de chirurg is gebaseerd op de algehele intra- en postoperatieve status van de patiënt. Het wordt gemeten op basis van het volgende: beweging van de patiënt of pijngevoel tijdens de operatie, zelftransport van de operatietafel naar brancard en postoperatieve pijn.

Postoperatieve pijn wordt beoordeeld tijdens de eerste vijf postoperatieve dagen (0 uur, 6 uur, 12 uur en dag 1 tot dag 5) met behulp van de Verbal Numeric Rating Scale (VNRS) (0 geen pijn en 10 ergst mogelijke pijn). Patiënten worden dezelfde dag ontslagen nadat ze hebben geplast en hebben aangetoond dat ze orale voeding kunnen verdragen. Tijdens het verblijf in het ziekenhuis worden gegevens verzameld door bewoners die blind zijn voor de groep van de patiënt. Patiënten worden gedurende de follow-upperiode door dezelfde bewoner gecontacteerd door middel van dagelijkse telefoontjes.