Paravertebrális blokk az inguinalis hernia javítására időseknél

Bevezetés

A lágyéksérv helyreállításának leghatékonyabb érzéstelenítő technikája továbbra is vitatott kérdés; azonban a paravertebrális blokk (PVB) jelentős posztoperatív fájdalomcsillapítást, kevesebb posztoperatív hányingert és hányást (PONV) és rövid kórházi tartózkodást eredményezett az általános érzéstelenítéshez (GA), a spinális érzéstelenítéshez (SA) és az ilioinguinális idegblokkhoz képest.

Az idős betegeknél általában nagyobb a kockázata a GA-t követően mentális zavarok és kardiopulmonális szövődmények kialakulásának. Ezért az idős betegek számára előnyös lehet a PVB. Bár a PVB kielégítő eredményt mutatott; ennek ellenére nincs szabványosított PVB az injekciók technikáját és számát illetően.

Ennek alapján a prospektív kettős vak vizsgálat célja három idegstimulátor által vezérelt PVB injekció összehasonlítása a sérvjavításon átesett idős betegek öt injekciójával az intraoperatív hemodinamikai stabilitás és a posztoperatív fájdalom tekintetében.

Módszerek Az Intézményi Ellenőrző Testület jóváhagyását követően 200, 65 év feletti, ASA II-es, III-as vagy IV-es beteg írásos beleegyezését kell beszerezni, akiket 2015 szeptembere és 2016 szeptembere között elektív egyoldalú lágyéksérv-javításra vettek fel.

A lezárt borítékos technikával a betegeket két csoportra osztják. A III. csoport (100 beteg) három PVB injekciót kap T12-től L2-ig, placebót pedig T11-től és L3-ig. Az V. csoport (100 beteg) öt PVB injekciót kap a T11 és L3 között. Az aneszteziológus, a sebész, a páciens és az adatgyűjtő mind vakok a betegek csoportjára.

EKG-vezetékek, pulzoximetria és non-invazív oszcillometrikus artériás nyomás csatlakozik. A betegek 1 µg/kg intravénás (IV) fentanilt (Fentanyl Hameln 10 ml, 0,05 mg/ml, Hameln Pharmaceuticals, Németország) kapnak premedikációként. Az egyoldali PVB-t úgy végezzük, hogy a páciens oldalsó decubitus helyzetben van, és a műteni kívánt oldal felfelé néz. Az injekció beadásának helyeit a gerincoszlop középvonalától 2,5-3 cm-re oldalirányban jelöljük.

Paravertebrális blokk technika A bőr aszeptikus előkészítését követően az injekció beadásának helyeit 8 mm-es, 30 G-os tűvel (BD Micro-Fine Plus, Becton Dickinson és cég, USA) 0,1 ml 1%-os lidokainnal infiltrálják. A PVB injekciókat 100 mm-es 22 G idegstimulátor tűvel (Stimuplex, B. Braun, Melsungen, Németország) végezzük. Az injekciók az L3-tól kezdődnek, és felfelé haladva elérik a T11-et. A tűt merőlegesen vezetik be a bőrre az injekció beadásának helyén a következő idegstimulátor beállításokkal: 5mA, 9V és 2Hz. A stimuláló tűt finoman olyan helyzetbe kell állítani, hogy megfelelő izomreakciót adjon 0,4-0,8 stimuláló árammal. mA. Ezután megtörténik az injekció beadása. A blokkolás kezdetét hidegteszttel és tűszúrási teszttel határozzuk meg.

A klinikai vizsgálat kettős vakságának megőrzése érdekében mindkét csoportban két fecskendőt kell használni. Az első (A) feliratú fecskendőbe (20 ml) 15 ml oldatot töltünk, és egyenlő injekciók végrehajtására használjuk a T12, L1 és L2 szinteken (mindegyik 5 ml). A (B) feliratú második fecskendővel (10 ml) az oldatot T11 és L3 (5 ml) szinten fecskendezzük be.

A fecskendőket a következőképpen kell elkészíteni annak érdekében, hogy minden beteg számára egyenlő, 75 mg bupivakain érzéstelenítő adagot kapjanak:

Az V. csoport esetében mind az (A), mind a (B) fecskendő 3 mg/ml bupivakaint tartalmaz, míg a III. csoport esetében az (A) fecskendőt 5 mg bupivakain/ml-rel készítik, míg a (B) fecskendő placebót tartalmaz.

A megfelelő vakítás érdekében az injekcióhoz használt oldatot (sóoldat vagy helyi érzéstelenítő keverék) független nővér készíti el a műtőn kívül.

Ha a beteg fájdalmat érez a műtét során, 50-100 µg IV fentanilt adnak be, majd szükség esetén 0,4-0,5 mg/ttkg propofolt, miközben a beteg reagál a verbális stimulációra. Ha ez utóbbi nem elegendő, a beteget GA-ra alakítják.

Adatgyűjtés A demográfiai és a műtét előtti változókat gyűjtik. A blokk végrehajtásának idejét, az intraoperatív hemodinamikai monitorozást (MAP és HR) a teljes műtét alatt feljegyzik, és rögzítik a metszés előtt, a bőrmetszéskor, a lágyéksérv zsák meghúzásakor és a sebzáráskor. Kiegészítő intraoperatív fentanilt és propofolt rögzítenek. Feljegyezték a műtét időtartamát, a PONV előfordulását és a zsibbadást.

A betegek elégedettségét a beavatkozás alatti, intra- és posztoperatív komfortérzetük és aktivitásuk alapján is értékeljük. A páciens komfortérzetét a fájdalomérzet, a PONV és a beavatkozási tapasztalat negatív emléke határozza meg. A páciens tevékenysége az ülés-, mozgás- és járásképességen alapul. A betegek ezeket egytől háromig terjedő skálán értékelik, elégedett, részben elégedett és elégedetlen. A sebész elégedettsége a beteg általános intra- és posztoperatív állapotán alapul. Mérése a következők alapján történik: a beteg mozgása vagy fájdalomérzése a műtét során, önszállítás a műtéti asztaltól a hordágyra, valamint a műtét utáni fájdalom.

A posztoperatív fájdalmat az első öt posztoperatív napon (0 óra, 6 óra, 12 óra és az 1. naptól az 5. napig) értékeljük a Verbális Numeric Rating Scale (VNRS) segítségével (0 nincs fájdalom és 10 a lehető legrosszabb fájdalom). A betegeket ugyanazon a napon hazaengedik, miután vizeltek, és bebizonyosodott, hogy képesek elviselni a szájon át bevitt étrendet. A kórházi tartózkodás ideje alatt a betegcsoportra vak lakosok gyűjtik az adatokat. A betegekkel az utánkövetési időszakban ugyanaz a rezidens fogja felvenni a kapcsolatot napi telefonhívások útján.