Paravertebral blokk for lyskebrokk reparasjon hos eldre

Introduksjon

Den mest effektive anestesiteknikken for reparasjon av lyskebrokk er fortsatt et kontroversielt problem; paravertebral blokkering (PVB) har imidlertid resultert i betydelig postoperativ analgesi, mindre postoperativ kvalme og oppkast (PONV) og kort sykehusopphold sammenlignet med generell anestesi (GA), spinal anestesi (SA) og ilioinguinal nerveblokk.

Eldre pasienter har vanligvis høyere risiko for å utvikle mentale forstyrrelser og kardiopulmonale komplikasjoner etter GA. Derfor kan eldre pasienter ha nytte av PVB. Selv om PVB har vist tilfredsstillende resultat; likevel er det ingen standardisert PVB angående teknikk og antall injeksjoner.

Basert på denne bakgrunnen er målet med denne prospektive dobbeltblindede studien å sammenligne tre nervestimulator-guidede PVB-injeksjoner mot fem injeksjoner for eldre pasienter som gjennomgår brokkreparasjon angående intraoperativ hemodynamisk stabilitet og postoperativ smerte.

Metoder Etter godkjenning fra Institutional Review Board vil det innhentes skriftlig informert samtykke fra 200 pasienter over 65 år med ASA II, III eller IV innlagt for å gjennomgå elektiv ensidig reparasjon av lyskebrokk mellom september 2015 og september 2016.

Teknikken med forseglet konvolutt brukes til å dele pasientene inn i to grupper. Gruppe III (100 pasienter) vil motta tre PVB-injeksjoner fra T12 til L2 og placebo ved T11 og L3. Gruppe V (100 pasienter) vil få fem PVB-injeksjoner mellom T11 og L3. Anestesilege, kirurg, pasient og datainnsamler er alle blinde for pasientgruppen.

EKG-ledninger, pulsoksymetri og ikke-invasivt oscillometrisk arterielt trykk er festet. Pasienter vil få 1 µg/kg intravenøs (IV) fentanyl (Fentanyl Hameln 10 ml, 0,05 mg/ml, Hameln Pharmaceuticals, Tyskland) som premedisinering. Unilateral PVB vil bli utført mens pasienten er i lateral decubitus posisjon med siden som skal opereres oppover. Injeksjonssteder er merket 2,5-3 cm lateralt til midtlinjen av ryggvirvelsøylen.

Paravertebral blokkeringsteknikk Etter aseptisk klargjøring av huden infiltreres injeksjonsstedene med 0,1 ml lidokain 1 % hver ved bruk av en 8 mm, 30 G nål (BD Micro-Fine Plus, Becton Dickinson og selskap, USA). PVB-injeksjoner gjøres med en 100 mm 22 G nervestimulatornål (Stimuplex, B.Braun, Melsungen, Tyskland). Injeksjonene begynner ved L3 og fortsetter oppover til T11. Nålen introduseres vinkelrett på huden på injeksjonsstedet ved å bruke følgende nervestimulatorinnstillinger: 5mA, 9V og 2Hz. Den stimulerende nålen manipuleres forsiktig til en posisjon for å tillate en tilstrekkelig muskelrespons med en stimulerende strøm på 0,4-0,8 mA. Deretter utføres injeksjonen. Blokkestart bestemmes ved kuldetest og nålestikktest.

For å bevare den doble blindheten til denne kliniske studien, vil to sprøyter bli brukt for begge gruppene. Den første sprøyten merket (A) (20 ml) fylles med 15 ml løsning og brukes til å utføre like injeksjoner på nivåene T12, L1 og L2 (5 ml hver). Den andre sprøyten merket (B) (10 ml) brukes til å injisere oppløsningen på nivåene T11 og L3 (5 ml hver).

For å sikre lik bedøvelsesdose på 75 mg bupivakain for hver pasient, tilberedes sprøytene som følger:

For gruppe V inneholder både sprøyter (A) og (B) 3 mg bupivakain/ml, mens for gruppe III er sprøyten (A) klargjort med 5 mg bupivakain/ml mens sprøyte (B) inneholder placebo.

For å tillate tilstrekkelig blinding, tilberedes løsningen som brukes til injeksjon (saltvann eller lokalbedøvelsesblanding) av en uavhengig sykepleier utenfor operasjonssalen.

Hvis en pasient føler smerte under operasjonen, vil 50 - 100 µg IV fentanyl gis og etterfulgt av 0,4-0,5 mg/kg propofol om nødvendig mens pasienten holdes responsiv på verbal stimulering. Dersom det siste ikke er tilstrekkelig, konverteres pasienten til GA.

Datainnsamling Demografiske og preoperative variabler samles inn. Tid til å utføre blokkeringen, intraoperativ hemodynamisk overvåking (MAP og HR) blir notert under hele operasjonen og registrert pre-snitt, ved hudsnitt, ved inguinal brokksakstrekk og ved sårlukking. Supplerende intraoperativ fentanyl og propofol er registrert. Operasjonsvarighet, forekomst av PONV og nummenhet er notert.

Pasientenes tilfredshet vurderes også ut fra komfort og aktivitet under inngrepet, intra- og postoperativt. Pasientens komfort bestemmes av: smertefølelse, PONV og negativ hukommelse av prosedyreopplevelsen. Pasientens aktivitet er basert på evnen til å sitte, bevege seg og gå. Pasientene vurderer disse på en skala fra én til tre som spenner fra fornøyd, delvis fornøyd og misfornøyd. Kirurgens tilfredshet er basert på den generelle intra- og postoperative statusen til pasienten. Den måles basert på følgende: pasientens bevegelse eller smertefølelse under operasjonen, egentransport fra operasjonsbordet til båren og postoperativ smerte.

Postoperativ smerte vurderes i løpet av de første fem postoperative dagene (0 timer, 6 timer, 12 timer og dag 1 til dag 5) ved å bruke Verbal Numeric Rating Scale (VNRS) (0 ingen smerte og 10 verst mulig smerte). Pasienter vil bli utskrevet samme dag når de har tisser og vist evne til å tolerere oral diett. Data vil bli samlet inn under sykehusoppholdet av beboere som er blinde for pasientgruppen. Pasientene vil bli kontaktet av samme beboer i oppfølgingsperioden gjennom daglige telefonsamtaler.