Paravertebrální blok pro reparaci tříselné kýly u starších osob

Úvod

Nejúčinnější anestetická technika pro opravu tříselné kýly zůstává kontroverzní otázkou; paravertebrální blokáda (PVB) však vedla k významné pooperační analgezii, menší pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) a krátké hospitalizaci ve srovnání s celkovou anestezií (GA), spinální anestezií (SA) a blokádou ilioingvinálního nervu.

Starší pacienti mají obvykle vyšší riziko rozvoje duševních poruch a kardiopulmonálních komplikací po GA. Z PVB tedy mohou mít prospěch starší pacienti. Ačkoli PVB prokázala uspokojivý výsledek; nicméně neexistuje žádný standardizovaný PVB ohledně techniky a počtu injekcí.

Na základě tohoto pozadí je cílem této prospektivní dvojitě zaslepené studie porovnat tři injekce PVB naváděné nervovým stimulátorem oproti pěti injekcím u starších pacientů podstupujících opravu kýly s ohledem na intraoperační hemodynamickou stabilitu a pooperační bolest.

Metody Po schválení Institutional Review Board bude získán písemný informovaný souhlas od 200 pacientů ve věku nad 65 let s ASA II, III nebo IV přijatých k podstoupení elektivní jednostranné reparace tříselné kýly mezi zářím 2015 a zářím 2016.

Technika zatavené obálky se používá k rozdělení pacientů do dvou skupin. Skupina III (100 pacientů) dostane tři injekce PVB od T12 do L2 a placebo v T11 a L3. Skupina V (100 pacientů) dostane pět injekcí PVB mezi T11 a L3. Anesteziolog, chirurg, pacient a sběratel dat jsou vůči skupině pacientů slepí.

Jsou připojeny EKG svody, pulzní oxymetrie a neinvazivní oscilometrický arteriální tlak. Pacientům bude podán 1 µg/kg intravenózně (IV) fentanyl (Fentanyl Hameln 10 ml, 0,05 mg/ml, Hameln Pharmaceuticals, Německo) jako premedikace. Jednostranná PVB bude provedena, když je pacient v poloze proleženiny na boku s operovanou stranou nahoru. Místa injekce jsou označena 2,5-3 cm laterálně od střední čáry páteře.

Technika paravertebrálního bloku Po aseptické přípravě kůže se místa injekce infiltrují 0,1 ml 1% lidokainu, každé za použití 8 mm jehly 30 G (BD Micro-Fine Plus, Becton Dickinson and company, USA). PVB injekce se provádějí pomocí 100 mm 22G jehly stimulátoru nervu (Stimuplex, B.Braun, Melsungen, Německo). Injekce začínají v L3 a pokračují směrem nahoru až k T11. Jehla je zavedena kolmo na kůži v místě vpichu pomocí následujících nastavení nervového stimulátoru: 5 mA, 9 V a 2 Hz. Stimulační jehla je jemně manipulována do polohy umožňující adekvátní svalovou odezvu se stimulačním proudem 0,4-0,8 mA. Poté se provede injekce. Začátek bloku je určen testem za studena a testem vpichem špendlíkem.

Aby byla zachována dvojitá slepota této klinické studie, budou pro obě skupiny použity dvě injekční stříkačky. První injekční stříkačka označená (A) (20 ml) se naplní 15 ml roztoku a použije se k provedení stejných injekcí na hladinách T12, L1 a L2 (po 5 ml). Druhá injekční stříkačka označená (B) (10 ml) se používá k vstříknutí roztoku v hladinách T11 a L3 (po 5 ml).

Pro zajištění stejné anestetické dávky 75 mg bupivakainu pro každého pacienta jsou stříkačky připraveny následovně:

Pro skupinu V obě injekční stříkačky (A) a (B) obsahují 3 mg bupivakainu/ml, zatímco pro skupinu III je injekční stříkačka (A) připravena s 5 mg bupivakainu/ml, zatímco injekční stříkačka (B) obsahuje placebo.

Aby bylo umožněno adekvátní zaslepení, roztok používaný k injekci (fyziologický roztok nebo směs lokálního anestetika) připravuje nezávislá sestra mimo operační sál.

Pokud pacient během operace pociťuje bolest, bude mu podáno 50 - 100 µg IV fentanylu a následně 0,4 - 0,5 mg/kg propofolu v případě potřeby, přičemž pacient bude reagovat na verbální stimulaci. Pokud to nestačí, pacient je převeden na GA.

Sběr dat Shromažďují se demografické a předoperační proměnné. Doba provedení blokády, intraoperační hemodynamické monitorování (MAP a HR) se zaznamenává během celého chirurgického zákroku a zaznamenává se před incizí, při kožní incizi, při tahu tříselného kýlního vaku a po uzavření rány. Zaznamenává se doplňkový intraoperační fentanyl a propofol. Zaznamenává se délka operace, výskyt PONV a necitlivost.

Spokojenost pacientů je také hodnocena na základě jejich pohodlí a aktivity během výkonu, intra- a pooperačně. Pohodlí pacienta je určeno: pocitem bolesti, PONV a negativní vzpomínkou na proceduru. Aktivita pacienta je založena na schopnosti sedět, pohybovat se a chodit. Pacienti je hodnotí na škále od jedné do tří v rozmezí spokojený, částečně spokojený a nespokojený. Spokojenost chirurga vychází z celkového intra- a pooperačního stavu pacienta. Měří se na základě: pohybu pacienta nebo pocitu bolesti během operace, vlastního transportu z operačního stolu na nosítka a pooperační bolesti.

Pooperační bolest se hodnotí během prvních pěti pooperačních dnů (0 hodin, 6 hodin, 12 hodin a den 1 až den 5) pomocí Verbal Numeric Rating Scale (VNRS) (0 žádná bolest a 10 nejhorší možná bolest). Pacienti budou propuštěni ve stejný den, jakmile se vymočili a prokázali schopnost tolerovat perorální dietu. Data budou shromažďována během pobytu v nemocnici obyvateli nevidomými ke skupině pacientů. Pacienti budou kontaktováni stejným rezidentem během období sledování prostřednictvím každodenních telefonátů.