Blocco paravertebrale per la riparazione dell'ernia inguinale negli anziani

introduzione

La tecnica anestetica più efficace per la riparazione dell'ernia inguinale rimane una questione controversa; tuttavia, il blocco paravertebrale (PVB) ha provocato una significativa analgesia postoperatoria, meno nausea e vomito postoperatori (PONV) e una breve degenza ospedaliera rispetto all'anestesia generale (GA), all'anestesia spinale (SA) e al blocco del nervo ileoinguinale.

I pazienti anziani di solito hanno un rischio più elevato di sviluppare disturbi mentali e complicanze cardiopolmonari a seguito di GA. Pertanto, i pazienti anziani possono trarre beneficio dal PVB. Sebbene PVB abbia mostrato risultati soddisfacenti; tuttavia, non esiste un PVB standardizzato per quanto riguarda la tecnica e il numero di iniezioni.

Sulla base di questo background, l'obiettivo di questo studio prospettico in doppio cieco è confrontare tre iniezioni di PVB guidate da stimolatori nervosi rispetto a cinque iniezioni per pazienti anziani sottoposti a riparazione dell'ernia per quanto riguarda la stabilità emodinamica intraoperatoria e il dolore postoperatorio.

Metodi Dopo l'approvazione dell'Institutional Review Board, il consenso informato scritto sarà ottenuto da 200 pazienti di età superiore a 65 anni con ASA II, III o IV ammessi a sottoporsi a riparazione elettiva di ernia inguinale unilaterale tra settembre 2015 e settembre 2016.

La tecnica della busta sigillata viene utilizzata per dividere i pazienti in due gruppi. Il gruppo III (100 pazienti) riceverà tre iniezioni di PVB da T12 a L2 e placebo a T11 e L3. Il gruppo V (100 pazienti) riceverà cinque iniezioni di PVB tra T11 e L3. L'anestesista, il chirurgo, il paziente e il raccoglitore di dati sono tutti ciechi rispetto al gruppo dei pazienti.

Sono collegate derivazioni ECG, pulsossimetria e pressione arteriosa oscillometrica non invasiva. Ai pazienti verrà somministrato 1 µg/kg di fentanil per via endovenosa (IV) (Fentanyl Hameln 10 ml, 0,05 mg/ml, Hameln Pharmaceuticals, Germania) come premedicazione. Il PVB unilaterale verrà eseguito mentre il paziente è in posizione di decubito laterale con il lato da operare rivolto verso l'alto. I siti di iniezione sono contrassegnati 2,5-3 cm lateralmente alla linea mediana della colonna vertebrale.

Tecnica del blocco paravertebrale Dopo la preparazione asettica della pelle, i siti di iniezione vengono infiltrati con 0,1 ml di lidocaina all'1% ciascuno utilizzando un ago da 8 mm, 30 G (BD Micro-Fine Plus, Becton Dickinson and company, USA). Le iniezioni di PVB vengono eseguite utilizzando un ago stimolatore nervoso da 100 mm 22 G (Stimuplex, B.Braun, Melsungen, Germania). Le iniezioni iniziano a L3 e procedono verso l'alto raggiungendo T11. L'ago viene introdotto perpendicolarmente alla pelle nel sito del punto di iniezione utilizzando le seguenti impostazioni dello stimolatore nervoso: 5 mA, 9 V e 2 Hz. L'ago stimolante viene manipolato delicatamente in una posizione tale da consentire un'adeguata risposta muscolare con una corrente stimolante di 0,4-0,8 mA. Quindi, viene eseguita l'iniezione. L'insorgenza del blocco è determinata dal test del freddo e dal test della puntura di spillo.

Al fine di preservare la doppia cecità di questo studio clinico, verranno utilizzate due siringhe per entrambi i gruppi. La prima siringa etichettata (A) (20 ml) viene riempita con 15 ml di soluzione e utilizzata per eseguire iniezioni uguali ai livelli T12, L1 e L2 (5 ml ciascuno). La seconda siringa etichettata (B) (10 ml) viene utilizzata per iniettare la soluzione ai livelli T11 e L3 (5 ml ciascuno).

Per garantire la stessa dose di anestetico di 75 mg di bupivacaina per ciascun paziente, le siringhe vengono preparate come segue:

Per il gruppo V, entrambe le siringhe (A) e (B) contengono 3 mg di bupivacaina/ml mentre per il gruppo III, la siringa (A) è preparata con 5 mg di bupivacaina/ml mentre la siringa (B) contiene placebo.

Per consentire un adeguato accecamento, la soluzione utilizzata per l'iniezione (soluzione fisiologica o miscela di anestetico locale) viene preparata da un infermiere indipendente fuori dalla sala operatoria.

Se un paziente avverte dolore durante l'intervento chirurgico, verranno somministrati 50-100 µg di fentanil EV seguiti da 0,4-0,5 mg/kg di propofol, se necessario, mantenendo il paziente reattivo alla stimolazione verbale. Se quest'ultimo non è sufficiente, il paziente viene convertito in GA.

Raccolta dei dati Vengono raccolte le variabili demografiche e preoperatorie. Il tempo per eseguire il blocco, il monitoraggio emodinamico intraoperatorio (MAP e HR) vengono annotati durante l'intero intervento chirurgico e registrati prima dell'incisione, all'incisione cutanea, alla trazione del sacco erniario inguinale e alla chiusura della ferita. Vengono registrati supplementi intraoperatori di fentanil e propofol. Si annotano la durata dell'intervento, l'incidenza di PONV e l'intorpidimento.

La soddisfazione dei pazienti viene inoltre valutata in base al loro comfort e attività durante la procedura, durante e dopo l'intervento. Il comfort del paziente è determinato da: sensazione di dolore, PONV e memoria negativa dell'esperienza procedurale. L'attività del paziente si basa sulla capacità di sedersi, muoversi e camminare. I pazienti li valutano su una scala da uno a tre che va da soddisfatto, parzialmente soddisfatto e insoddisfatto. La soddisfazione del chirurgo si basa sullo stato generale intra e postoperatorio del paziente. Viene misurato in base a quanto segue: movimento del paziente o sensazione di dolore durante l'operazione, autotrasporto dal tavolo operatorio alla barella e dolore postoperatorio.

Il dolore postoperatorio viene valutato durante i primi cinque giorni postoperatori (0 ore, 6 ore, 12 ore e dal giorno 1 al giorno 5) utilizzando la scala di valutazione numerica verbale (VNRS) (0 nessun dolore e 10 peggior dolore possibile). I pazienti verranno dimessi lo stesso giorno dopo aver urinato e dimostrato la capacità di tollerare la dieta orale. I dati saranno raccolti durante la degenza ospedaliera dai residenti ciechi al gruppo del paziente. I pazienti saranno contattati dallo stesso residente durante il periodo di follow-up tramite telefonate giornaliere.