Paravertebral blok til reparation af lyskebrok hos ældre

Introduktion

Den mest effektive bedøvelsesteknik til reparation af lyskebrok er fortsat et kontroversielt spørgsmål; paravertebral blokering (PVB) har dog resulteret i signifikant postoperativ analgesi, mindre postoperativ kvalme og opkastning (PONV) og kort hospitalsophold sammenlignet med generel anæstesi (GA), spinal anæstesi (SA) og ilioinguinal nerveblokade.

Ældre patienter har normalt højere risiko for at udvikle mentale forstyrrelser og hjerte-lunge-komplikationer efter GA. Derfor kan ældre patienter have gavn af PVB. Selvom PVB har vist et tilfredsstillende resultat; ikke desto mindre er der ingen standardiseret PVB vedrørende teknikken og antallet af injektioner.

Baseret på denne baggrund er formålet med dette prospektive dobbeltblindede studie at sammenligne tre nervestimulator-guidede PVB-injektioner versus fem injektioner til ældre patienter, der gennemgår brokreparation vedrørende intraoperativ hæmodynamisk stabilitet og postoperativ smerte.

Metoder Efter godkendelse fra Institutional Review Board vil der blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra 200 patienter over 65 år med ASA II, III eller IV indlagt for at gennemgå elektiv unilateral lyskebrokreparation mellem september 2015 og september 2016.

Teknikken med forseglet kuvert bruges til at opdele patienterne i to grupper. Gruppe III (100 patienter) vil modtage tre PVB-injektioner fra T12 til L2 og placebo ved T11 og L3. Gruppe V (100 patienter) vil modtage fem PVB-injektioner mellem T11 og L3. Anæstesilægen, kirurgen, patienten og dataindsamleren er alle blinde for patientgruppen.

EKG-afledninger, pulsoximetri og ikke-invasivt oscillometrisk arterielt tryk er fastgjort. Patienterne vil få 1 µg/kg intravenøs (IV) fentanyl (Fentanyl Hameln 10 ml, 0,05 mg/ml, Hameln Pharmaceuticals, Tyskland) som præmedicinering. Unilateral PVB vil blive udført, mens patienten er i lateral decubitusposition med den side, der skal opereres, opad. Injektionssteder er markeret 2,5-3 cm lateralt for midterlinjen af ​​hvirvelsøjlen.

Paravertebral blokeringsteknik Efter aseptisk klargøring af huden infiltreres injektionsstederne med 0,1 ml lidocain 1% hver ved hjælp af en 8 mm, 30 G nål (BD Micro-Fine Plus, Becton Dickinson og selskab, USA). PVB-injektioner udføres ved hjælp af en 100 mm 22 G nervestimulatornål (Stimuplex, B.Braun, Melsungen, Tyskland). Injektionerne begynder ved L3 og fortsætter opad og når til T11. Nålen indføres vinkelret på huden på injektionsstedet ved hjælp af følgende nervestimulatorindstillinger: 5mA, 9V og 2Hz. Den stimulerende nål manipuleres forsigtigt i en position for at tillade en passende muskelrespons med en stimulerende strøm på 0,4-0,8 mA. Derefter udføres injektionen. Blokstart bestemmes ved koldtest og nålestikstest.

For at bevare dobbeltblindheden i dette kliniske forsøg vil der blive brugt to sprøjter til begge grupper. Den første sprøjte mærket (A) (20 ml) fyldes med 15 ml opløsning og bruges til at udføre lige store injektioner på niveauerne T12, L1 og L2 (5 ml hver). Den anden sprøjte mærket (B) (10 ml) bruges til at injicere opløsningen i niveauerne T11 og L3 (5 ml hver).

For at sikre ensartet bedøvelsesdosis på 75 mg bupivacain til hver patient, er sprøjterne klargjort som følger:

For gruppe V indeholder både sprøjter (A) og (B) 3 mg bupivacain/ml, hvorimod sprøjten (A) til gruppe III er klargjort med 5 mg bupivacain/ml, mens sprøjte (B) indeholder placebo.

For at muliggøre tilstrækkelig blinding tilberedes opløsningen til injektion (saltvand eller lokalbedøvelsesblanding) af en uafhængig sygeplejerske uden for operationsstuen.

Hvis en patient føler smerte under operationen, vil der blive givet 50 - 100 µg IV fentanyl og efterfulgt af 0,4-0,5 mg/kg propofol, hvis det er nødvendigt, mens patienten holdes lydhør over for verbal stimulation. Hvis det sidste ikke er tilstrækkeligt, konverteres patienten til GA.

Dataindsamling Demografiske og præoperative variabler indsamles. Tid til at udføre blokeringen, intraoperativ hæmodynamisk overvågning (MAP og HR) noteres under hele operationen og registreres præ-incision, ved hudsnit, ved lyskebroksæktræk og ved sårlukning. Supplerende intraoperativt fentanyl og propofol registreres. Operationsvarighed, forekomst af PONV og følelsesløshed noteres.

Patienternes tilfredshed vurderes også ud fra deres komfort og aktivitet under indgrebet, intra- og postoperativt. Patientens komfort bestemmes af: følelse af smerte, PONV og negativ hukommelse af den proceduremæssige oplevelse. Patientens aktivitet er baseret på evnen til at sidde, bevæge sig og gå. Patienterne vurderer disse på en skala fra et til tre, der spænder fra tilfredse, delvist tilfredse og utilfredse. Kirurgens tilfredshed er baseret på patientens overordnede intra- og postoperative status. Det måles ud fra følgende: patientens bevægelse eller smertefølelse under operationen, selvtransport fra operationsbordet til båren og postoperativ smerte.

Postoperativ smerte vurderes i løbet af de første fem postoperative dage (0 timer, 6 timer, 12 timer og dag 1 til dag 5) ved hjælp af Verbal Numeric Rating Scale (VNRS) (0 ingen smerte og 10 værst mulige smerter). Patienterne vil blive udskrevet samme dag, når de har tømt og demonstreret evne til at tolerere oral diæt. Data vil blive indsamlet under hospitalsopholdet af beboere, der er blinde for patientgruppen. Patienterne vil blive kontaktet af samme beboer i opfølgningsperioden gennem daglige telefonopkald.