Paravertebralt block för reparation av ljumskbråck hos äldre

Introduktion

Den mest effektiva anestesitekniken för reparation av ljumskbråck är fortfarande en kontroversiell fråga; paravertebralt block (PVB) har dock resulterat i betydande postoperativ analgesi, mindre postoperativt illamående och kräkningar (PONV) och korta sjukhusvistelser jämfört med generell anestesi (GA), spinal anestesi (SA) och ilioinguinal nervblockad.

Äldre patienter har vanligtvis högre risk att utveckla psykiska störningar och hjärt- och lungkomplikationer efter GA. Därför kan äldre patienter dra nytta av PVB. Även om PVB har visat tillfredsställande resultat; ändå finns det ingen standardiserad PVB vad gäller tekniken och antalet injektioner.

Baserat på denna bakgrund är syftet med denna prospektiva dubbelblinda studie att jämföra tre nervstimulatorstyrda PVB-injektioner mot fem injektioner för äldre patienter som genomgår bråckreparation avseende intraoperativ hemodynamisk stabilitet och postoperativ smärta.

Metoder Efter godkännande av den institutionella granskningsnämnden kommer skriftligt informerat samtycke att erhållas från 200 patienter över 65 år med ASA II, III eller IV inlagda för att genomgå elektiv unilateral reparation av ljumskbråck mellan september 2015 och september 2016.

Tekniken med förseglade kuvert används för att dela in patienterna i två grupper. Grupp III (100 patienter) kommer att få tre PVB-injektioner från T12 till L2 och placebo vid T11 och L3. Grupp V (100 patienter) kommer att få fem PVB-injektioner mellan T11 och L3. Narkosläkaren, kirurgen, patienten och datainsamlaren är alla blinda för patientgruppen.

EKG-avledningar, pulsoximetri och icke-invasivt oscillometriskt artärtryck är fästa. Patienterna kommer att ges 1 µg/kg intravenöst (IV) fentanyl (Fentanyl Hameln 10 ml, 0,05 mg/ml, Hameln Pharmaceuticals, Tyskland) som premedicinering. Unilateral PVB kommer att utföras medan patienten är i lateral decubitusposition med sidan som ska opereras uppåt. Injektionsställena är markerade 2,5-3 cm lateralt om kotpelarens mittlinje.

Paravertebral blockteknik Efter aseptisk förberedelse av huden infiltreras injektionsställena med 0,1 ml lidokain 1 % vardera med en 8 mm, 30 G nål (BD Micro-Fine Plus, Becton Dickinson och företag, USA). PVB-injektioner görs med en 100 mm 22 G nervstimulatornål (Stimuplex, B. Braun, Melsungen, Tyskland). Injektionerna börjar vid L3 och fortsätter uppåt till T11. Nålen förs in vinkelrätt mot huden vid injektionsstället med hjälp av följande nervstimulatorinställningar: 5mA, 9V och 2Hz. Den stimulerande nålen manipuleras försiktigt till en position för att möjliggöra ett adekvat muskelsvar med en stimulerande ström på 0,4-0,8 mA. Därefter utförs injektionen. Blockstart bestäms av köldtest och nålstickstest.

För att bevara dubbelblindheten i denna kliniska prövning kommer två sprutor att användas för båda grupperna. Den första sprutan märkt (A) (20 ml) fylls med 15 ml lösning och används för att utföra lika stora injektioner på nivåerna T12, L1 och L2 (5 ml vardera). Den andra sprutan märkt (B) (10 ml) används för att injicera lösningen på nivåerna T11 och L3 (5 ml vardera).

För att säkerställa lika anestesidos på 75 mg bupivakain för varje patient, förbereds sprutorna enligt följande:

För grupp V innehåller både sprutor (A) och (B) 3 mg bupivakain/ml, medan sprutan (A) för grupp III är förberedd med 5 mg bupivakain/ml medan spruta (B) innehåller placebo.

För att möjliggöra adekvat blindning bereds lösningen som används för injektion (saltlösning eller lokalbedövningsblandning) av en oberoende sjuksköterska utanför operationssalen.

Om en patient känner smärta under operationen kommer 50 - 100 µg IV fentanyl att ges och följs av 0,4-0,5 mg/kg propofol vid behov samtidigt som patienten hålls känslig för verbal stimulering. Om det senare inte räcker omvandlas patienten till GA.

Datainsamling Demografiska och preoperativa variabler samlas in. Tid för att utföra blockeringen, intraoperativ hemodynamisk övervakning (MAP och HR) noteras under hela operationen och registreras före snitt, vid hudsnitt, vid drag av ljumskbråckssäck och vid sårtillslutning. Kompletterande intraoperativt fentanyl och propofol registreras. Operationens varaktighet, incidens av PONV och domningar noteras.

Patienternas tillfredsställelse bedöms också utifrån deras komfort och aktivitet under ingreppet, intra- och postoperativt. Patientens komfort bestäms av: känsla av smärta, PONV och negativt minne av procedurupplevelsen. Patientens aktivitet bygger på förmågan att sitta, röra sig och gå. Patienterna betygsätter dessa på en skala från ett till tre, från nöjda, delvis nöjda och missnöjda. Kirurgens tillfredsställelse baseras på patientens totala intra- och postoperativa status. Den mäts baserat på följande: patientens rörelse eller smärta under operationen, självtransport från operationsbordet till båren och postoperativ smärta.

Postoperativ smärta bedöms under de första fem postoperativa dagarna (0 timmar, 6 timmar, 12 timmar och dag 1 till dag 5) med hjälp av Verbal Numeric Rating Scale (VNRS) (0 ingen smärta och 10 värsta möjliga smärtor). Patienterna kommer att skrivas ut samma dag när de har urinerat och visat förmåga att tolerera oral diet. Data kommer att samlas in under sjukhusvistelsen av boende som är blinda för patientgruppen. Patienterna kommer att kontaktas av samma boende under uppföljningsperioden genom dagliga telefonsamtal.