Fase II-studie van ultrahoge dosis gehypofractioneerde versus enkelvoudige dosis beeldgeleide radiotherapie voor prostaatkanker (PROSINT)

De huidige gerandomiseerde fase II-studie evalueert de klinische resultaten en mogelijke behandelingsgerelateerde toxiciteit na definitieve ultrahoge dosis per fractie externe bestralingstherapie die wordt toegediend met twee verschillende regimes bij patiënten met adenocarcinoom van de prostaat met middelmatig risico. Een opkomende hoeveelheid gegevens suggereert dat extreem gehypofractioneerde stralingsschema's, die gebruik maken van ultrahoge doses per fractie (≥7 Gy) in een klein aantal fracties (≤5), gelijk lijken aan of beter zijn dan conventioneel gefractioneerde (1,8-2,0 Gy/ fractie) en matig gehypofractioneerde schema's (2,5-3,5 Gy/fractie) in termen van zowel tumorcontrole als toxiciteitsprofielen. Moderne computergestuurde technologie maakt de implementatie van ultrahoge gehypofractioneerde beeldgeleide radiotherapie (IGRT) veilig mogelijk.

Prostaatkankerpatiënten geclassificeerd volgens de huidige richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) als intermediair risico (biopsie Gleason-score van 7 en/of prostaatspecifiek antigeen (PSA)-niveau >10 en ≤20 ng/ml en/of stadium T1, T2a , T2b of T2c) komen in aanmerking voor dit onderzoek.

Uitgebreide ervaring met extreme hypofractionering in de prostaat is de afgelopen twee jaar opgebouwd met behulp van orgaanstabilisatie door middel van een endorectale ballon en urethrale sparende techniek met online doelbewegingsregistratie. De standaarddosis voor deze techniek is 45 Gy gedurende 5 opeenvolgende dagen.

Er zijn nog geen resultaatgegevens beschikbaar van patiënten met een gemiddeld risico die werden behandeld met uitwendige radiotherapie met een enkelvoudige dosis, hoewel de ervaring met hooggedoseerde brachytherapie met hoge dosis radiotherapie (HDR) bij prostaatkanker wijst op vergelijkbare klinische uitkomsten en toxiciteitsprofielen als schema's met hypofractionering van de uitwendige bundel. Uit ervaring met ultrahoge enkelvoudige dosis radiotherapie voor oligometastatische prostaatkanker in botten en weke delen is consistent aangetoond dat >90% prostaatkankerlaesies lokaal onder controle worden gehouden, wat duidelijk wijst op de gevoeligheid van prostaatkankerweefsel voor deze vorm van kankerradiotherapie. Patiënten met oligometastatische prostaatkanker in stadium IV bij wie androgeendeprivatietherapie faalde, werden volgens de huidige zorgstandaard behandeld met een enkelvoudige dosis van 24 Gy voor alle foci van detecteerbare ziekte, inclusief de stralingsnaïeve intraprostatische laesies, met uitstekende vroege resultaten, gebruikmakend van dezelfde techniek die werd gebruikt in de gehypofractioneerde instelling. Over het algemeen waren de toxiciteitsprofielen tot nu toe buitengewoon gunstig, wat aangeeft dat deze techniek veilig is op middellange afstand wanneer deze wordt toegepast op radiotherapie van de gehele prostaat. Deze gegevens suggereren dat therapie met een enkele dosis, mits correct toegepast, zowel veilig als effectief is bij het behandelen van intra-prostaatkanker. Samen vormen deze waarnemingen de basis voor de huidige prospectieve fase II-studie. Patiënten die deelnemen aan het onderzoek ondergaan beeldgeleide, volumetrische intensiteitsgemoduleerde boogradiotherapie (VMAT) met ultramoderne procedures voor behandelingsplanning en kwaliteitsborging, waarbij de nadruk ligt op normaal weefselsparen en nauwkeurigheid van de toediening via het gebruik van apparaten die zorgen voor stabiliteit en reproduceerbaarheid van de straallocatie. Een rectale ballon met luchtvulling zal worden gebruikt voor immobilisatie van het prostaatdoel en anatomische reproduceerbaarheid, terwijl een urethrale katheter geladen met bakentransponders zal worden gebruikt om reproduceerbaarheid van de set-up en online doeltracering te garanderen. Niet eerder behandelde patiënten met prostaatkanker met een gemiddeld risico zullen prospectief worden gerandomiseerd om ofwel 45 Gy in vijf fracties van elk 9 Gy versus 24 Gy enkelvoudige dosis radiotherapie te krijgen.

Patiënten zullen één maand na de behandeling worden gevolgd en elke 3 maanden gedurende maximaal 12 maanden (+/- 4 weken) en daarna elke 6 maanden. Evaluaties van acute en chronische toxiciteit zullen, maar niet uitsluitend, gericht zijn op urinaire, rectale en seksuele functies en zullen worden beoordeeld aan de hand van gevalideerde vragenlijsten. Serum PSA-waarden worden verkregen volgens hetzelfde schema als de klinische follow-up. Een multiparametrische MRI zal worden uitgevoerd bij baseline, 6, 12 en 24 maanden na de interventie. Bovendien wordt binnen 15 minuten na de eerste behandeling een diffusiegewogen MRI (DW-MRI) na de behandeling uitgevoerd. Prostaatkernnaaldbiopten na de behandeling zullen eenmaal per 24 maanden worden verkregen om de pathologische respons op de therapie te evalueren. Het doel van deze scan is het meten van vroege fysiologische veranderingen, zoals perfusie en ischemie, die kunnen correleren met klinisch relevante eindpunten. De studie zal minimaal 5 jaar continu worden gevolgd. In het geval dat er onverwachte ernstige (graad ≥3) toxiciteiten worden waargenomen in een van de behandelingsarmen, zal de studie worden beëindigd volgens de standaard stopregel >3/eerste 15 patiënten.