Studio di fase II sulla radioterapia ipofrazionata ad altissime dosi rispetto alla radioterapia guidata da immagini a dose singola per il cancro alla prostata (PROSINT)

Il presente studio randomizzato di fase II valuta gli esiti clinici e la potenziale tossicità correlata al trattamento in seguito a radioterapia a fasci esterni a dose ultra elevata definitiva erogata con due diversi regimi in pazienti con adenocarcinoma della prostata a rischio intermedio. Un corpo di dati emergente suggerisce che i programmi di radiazioni ipofrazionati estremi, che impiegano dosi per frazione ultra elevate (≥7 Gy) in un piccolo numero di frazioni (≤5), appaiono uguali o superiori a quelli frazionati convenzionalmente (1,8-2,0 Gy/ frazione) e schemi moderatamente ipo-frazionati (2,5-3,5 Gy/frazione) in termini sia di controllo tumorale che di profili di tossicità. La moderna tecnologia computerizzata consente l'implementazione sicura della radioterapia guidata da immagini (IGRT) ad altissima ipofrazione.

Pazienti con carcinoma della prostata classificati secondo le attuali linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) come a rischio intermedio (punteggio di Gleason bioptico di 7 e/o livello di antigene prostatico specifico (PSA) >10 e ≤20 ng/mL e/o stadio T1, T2a , T2b o T2c) sono eleggibili per questo studio.

Negli ultimi due anni è stata maturata una vasta esperienza sull'ipofrazionamento estremo della prostata utilizzando la stabilizzazione degli organi mediante un palloncino endorettale e la tecnica di risparmio uretrale con tracciamento del movimento del bersaglio in linea. La prescrizione della dose standard con questa tecnica è stata di 45 Gy per 5 giorni consecutivi.

I dati sugli esiti sui pazienti a rischio intermedio trattati con radioterapia a fasci esterni a dose singola non sono ancora disponibili, sebbene l'esperienza sulla brachiterapia con radioterapia ad alte dosi (HDR) a dose singola nel carcinoma della prostata indichi esiti clinici e profili di tossicità simili a programmi ipofrazionati a fasci esterni. L'esperienza con la radioterapia a dose singola ultra-elevata per il carcinoma prostatico oligometastatico delle ossa e dei tessuti molli ha costantemente dimostrato di controllare localmente > 90% delle lesioni del carcinoma prostatico, indicando chiaramente la sensibilità del tessuto tumorale della prostata a questa modalità di radioterapia del cancro. I pazienti con carcinoma prostatico oligometastatico in stadio IV che non avevano risposto alla terapia di deprivazione androgenica sono stati trattati secondo l'attuale standard di cura con una singola dose di 24 Gy a tutti i focolai di malattia rilevabile, comprese le lesioni intraprostatiche naive alle radiazioni, con eccellenti risultati iniziali, utilizzando la stessa tecnica impiegata nel impostazione ipofrazionata. Nel complesso, i profili di tossicità sono stati finora estremamente favorevoli, indicando la sicurezza a medio raggio di questa tecnica quando applicata alla radioterapia dell'intera prostata. Questi dati suggeriscono che la terapia a dose singola, se correttamente impiegata, è sia sicura che efficace nella gestione delle impostazioni del cancro intra-prostatico. Nel loro insieme, queste osservazioni forniscono la base per il presente studio prospettico di fase II. I pazienti arruolati nello studio saranno sottoposti a radioterapia ad arco ad intensità modulata volumetrica (VMAT) guidata da immagini con procedure di pianificazione del trattamento e garanzia della qualità all'avanguardia con particolare attenzione al normale risparmio di tessuto e all'accuratezza della consegna attraverso l'uso di dispositivi che garantire la stabilità e la riproducibilità della posizione del raggio. Un palloncino rettale con riempimento d'aria verrà utilizzato per l'immobilizzazione del target prostatico e la riproducibilità anatomica, mentre un catetere uretrale caricato con transponder beacon verrà utilizzato per garantire la riproducibilità del set-up e il tracciamento del target online. I pazienti precedentemente non trattati con carcinoma prostatico a rischio intermedio saranno randomizzati in modo prospettico per ricevere 45 Gy in cinque frazioni di 9 Gy ciascuna rispetto a 24 Gy di radioterapia a dose singola.

I pazienti saranno seguiti un mese dopo il trattamento e ogni 3 mesi per un massimo di 12 mesi (+/- 4 settimane) e successivamente ogni 6 mesi. Le valutazioni di tossicità acuta e cronica si concentreranno, anche se non esclusivamente, sulle funzioni urinarie, rettali e sessuali e saranno valutate attraverso questionari validati. I valori sierici di PSA saranno acquisiti con lo stesso programma del follow-up clinico. Verrà eseguita una risonanza magnetica multiparametrica al basale, 6, 12 e 24 mesi dopo l'intervento. Inoltre, verrà eseguita una risonanza magnetica pesata in diffusione post-trattamento (DW-MRI) entro 15 minuti dal primo trattamento. Le biopsie con ago del nucleo prostatico post-trattamento saranno ottenute una volta ogni 24 mesi per valutare la risposta patologica alla terapia. Lo scopo di questa scansione è misurare i cambiamenti fisiologici precoci, come la perfusione e l'ischemia, che possono essere correlati a endpoint clinicamente rilevanti. Lo studio sarà continuamente monitorato per un minimo di 5 anni. Nel caso in cui si osservino tossicità gravi inattese (grado ≥3) in uno qualsiasi dei bracci di trattamento, lo studio verrà terminato secondo la regola di arresto standard >3/primi 15 pazienti.