Rituximab voor de otolaryngologische manifestaties van granulomatose met polyangiitis (RENTGPA)

Inclusiecriteria:

GPA-specifieke opname:

1. Patiënten moeten voldoen aan ten minste 2 van de 5 gewijzigde ACR-classificatiecriteria voor GPA. Deze hoeven niet aanwezig te zijn op het moment van inschrijving. De gewijzigde ACR-criteria zijn:

   • Neus- of mondontsteking, gedefinieerd als de ontwikkeling van pijnlijke of pijnloze mondzweren of etterende of bloederige loopneus
   • Abnormale thoraxfoto, gedefinieerd als de aanwezigheid van knobbeltjes, vaste infiltraten of gaatjes
   • Actief urinesediment, gedefinieerd als microscopische hematurie (> 5 rode bloedcellen per veld met hoog vermogen) of afgietsels van rode bloedcellen
   • Granulomateuze ontsteking bij biopsie, gedefinieerd als histologische veranderingen die granulomateuze ontsteking in de wand van een slagader of in het perivasculaire of extravasculaire gebied (slagader of arteriole) laten zien
   • Positieve anti-neutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA)-test specifiek voor proteïnase-3, gemeten door enzym-gekoppelde immunoassay

2. Actieve GPA in het KNO-domein binnen 1 maand voorafgaand aan de screening, waarbij de actieve ziekte wordt gedefinieerd als een score van ≥2 op een GPA KNO-ziekteactiviteitsscore (7 items gescoord als 1= aanwezig 0= afwezig) uitgevoerd door directe endoscopische visualisatie van de bovenste luchtwegen en audiometrische evaluatie door een enkele deskundige otolaryngoloog. Items die zijn opgenomen in de GPA KNO-ziekteactiviteitsscore zijn:

   • Bloederige rinorroe (dagelijkse bloederige loopneus)
   • Objectieve stridor (Stridor beoordeeld door arts)
   • Ontsteking bij neusonderzoek (zweren, granulatie, brokkelige slijmvliezen bij rigide nasendoscopie. Exclusief korstvorming)
   • Ontsteking op flexibele laryngoscopie (zweren, granulatie, brokkelige slijmvliezen in het strottenhoofd)
   • Ontstoken TM*/middenoor (aanhoudende ontsteking of granulatieweefsel in trommelvlies/middenoor)
   • Plotseling perceptief gehoorverlies (30 dB daling in 3 frequenties binnen 72 uur)
   • Andere KNO/bovenste luchtwegmanifestaties van actieve GPA waargenomen tijdens gestructureerd KNO-onderzoek inclusief maar niet beperkt tot traanklierdacryocystitis en endobronchiale ziekte

   Algemene medische zorgen:

3. 18 jaar en ouder
4. Bereid en in staat om behandel- en vervolgprocedures na te leven
5. Mannen en vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten ermee instemmen een aanvaardbare anticonceptiemethode te gebruiken tijdens de behandeling en gedurende twaalf maanden na voltooiing van de behandeling.
6. Bereid en in staat om schriftelijke geïnformeerde toestemming te geven

Rituximab-specifieke zorgen:

• ANC: > 1000/mm3
• Bloedplaatjes: > 100.000/mm3
• Hemoglobine: > 7 g/dL
• Adequate nierfunctie zoals aangegeven door Cr >4,0 mg/dl
• Adequate leverfunctie zoals gedefinieerd door ASAT of ALAT <2x bovengrens van normaal, tenzij gerelateerd aan primaire ziekte.

Uitsluitingscriteria:

Ziektespecifieke zorgen:

1. Creatinine >4,0 mg/dl
2. Ademhalingsinsufficiëntie die mechanische beademingsondersteuning vereist
3. Eerdere behandeling met rituximab (Rituxan®) binnen 6 maanden na screening
4. Voorgeschiedenis van ernstige allergische of anafylactische reactie of ernstige infusiereactie tijdens het gebruik van rituximab
5. Niet reageren op eerdere kuur met rituximab (Rituxan®) toegediend voor de behandeling van GPA, zoals bepaald door de PI

5. Voorgeschiedenis van ernstige allergische of anafylactische reacties op gehumaniseerde of muriene monoklonale antilichamen 6. Gebruik van het onderhoudsimmunosuppressivum (methotrexaat, azathioprine, mycofenolaatmofetil of leflunomide) binnen 5 geneesmiddelhalfwaardetijden voorafgaand aan baseline 7. Behandeling met een ander biologisch middel , inclusief belimumab, in de afgelopen 3 maanden na screening 8. Behandeling met cyclofosfamide (oraal of intraveneus) in de afgelopen 1 maand na screening

Algemene medische zorgen:

• Zwangerschap (een negatieve serumzwangerschapstest moet worden uitgevoerd voor alle vrouwen die zwanger kunnen worden binnen 7 dagen na de behandeling), of borstvoeding.
• Het niet kunnen volgen van studie- en/of vervolgprocedures.

Rituximab-specifieke zorgen:

• Geschiedenis van hiv.
• Aanwezigheid van actieve infectie..
• New York Heart Association Classificatie III of IV hartziekte (zie bijlage D).
• Gelijktijdige maligniteiten of eerdere maligniteiten in de afgelopen vijf jaar, met uitzondering van adequaat behandeld basaal- of plaveiselcelcarcinoom van de huid of carcinoma in situ van de cervix.
• Geschiedenis van psychiatrische stoornis.
• Naar goeddunken van de Onderzoeker, ontvangst van een levend vaccin binnen 4 weken voorafgaand aan randomisatie.

Positieve hepatitis B- of C-serologie wordt beschouwd als een mogelijk uitsluitingscriterium. Hepatitis B-screening moet bij alle patiënten hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) en kernantilichaam (anti-HBc) omvatten. Voor patiënten die tekenen vertonen van een eerdere hepatitis B-infectie (HBsAg-positief [ongeacht de antilichaamstatus] of HBsAg-negatief maar anti-HBc-positief), overleg met artsen met expertise in het behandelen van hepatitis B met betrekking tot monitoring en overweging voor HBV antivirale therapie vóór en/of tijdens de Rituxan-behandeling.