Rituximab para las manifestaciones otorrinolaringológicas de la granulomatosis con poliangitis (RENTGPA)

Criterios de inclusión:

Inclusión específica de GPA:

1. Los pacientes deben haber cumplido al menos 2 de los 5 criterios de clasificación ACR modificados para GPA. No es necesario que estén presentes al momento de ingresar al estudio. Los criterios ACR modificados son:

   • Inflamación nasal u oral, definida como el desarrollo de úlceras orales dolorosas o indoloras o secreción nasal purulenta o sanguinolenta
   • Radiografía de tórax anormal, definida como la presencia de nódulos, infiltrados fijos o cavidades
   • Sedimento urinario activo, definido como hematuria microscópica (>5 glóbulos rojos por campo de alta potencia) o cilindros de glóbulos rojos
   • Inflamación granulomatosa en la biopsia, definida como cambios histológicos que muestran inflamación granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área perivascular o extravascular (arteria o arteriola)
   • Prueba positiva de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) específica para proteinasa-3, medida por inmunoensayo ligado a enzimas

2. GPA activa en el dominio ENT dentro de 1 mes antes de la selección, donde la enfermedad activa se define como una puntuación de ≥2 en una puntuación de actividad de la enfermedad GPA ENT (7 ítems calificados como 1 = presente 0 = ausente) realizada por visualización endoscópica directa de la vía aérea superior y evaluación audiométrica por un único otorrinolaringólogo experto. Los elementos incluidos en la puntuación de actividad de la enfermedad GPA ENT son:

   • Rinorrea sanguinolenta (secreción nasal diaria manchada de sangre)
   • Estridor objetivo (Estridor valorado por médico)
   • Inflamación en el examen nasal (Úlceras, granulación, mucosa friable en nasendoscopia rígida. Excluyendo la formación de costras)
   • Inflamación en laringoscopia flexible (Úlceras, granulación, mucosa friable en la laringe)
   • TM*/oído medio inflamado (inflamación persistente o tejido de granulación en la membrana timpánica/oído medio)
   • Pérdida auditiva neurosensorial súbita (caída de 30 db en 3 frecuencias en 72 horas)
   • Otras manifestaciones otorrinolaringológicas/de las vías respiratorias superiores de la GPA activa observadas durante un examen otorrinolaringológico estructurado, incluidas, entre otras, dacriocistitis de las glándulas lagrimales y enfermedad endobronquial

   Preocupaciones médicas generales:

3. 18 años y mayores
4. Dispuesto y capaz de cumplir con el tratamiento y los procedimientos de seguimiento.
5. Los hombres y mujeres con potencial reproductivo deben aceptar usar un método anticonceptivo aceptable durante el tratamiento y durante los doce meses posteriores a la finalización del tratamiento.
6. Dispuesto y capaz de dar su consentimiento informado por escrito

Preocupaciones específicas de Rituximab:

• RAN: > 1000/mm3
• Plaquetas: > 100.000/mm3
• Hemoglobina: > 7 g/dL
• Función renal adecuada indicada por Cr > 4,0 mg/dl
• Función hepática adecuada definida por AST o ALT <2 veces el límite superior de lo normal, a menos que esté relacionada con una enfermedad primaria.

Criterio de exclusión:

Preocupaciones específicas de la enfermedad:

1. Creatinina >4,0mg/dl
2. Insuficiencia respiratoria que requiere soporte ventilatorio mecánico
3. Tratamiento previo con rituximab (Rituxan®) dentro de los 6 meses previos a la selección
4. Antecedentes de reacción alérgica o anafiláctica grave o reacción a la infusión grave mientras recibía rituximab
5. Falta de respuesta al curso previo de rituximab (Rituxan®) administrado para el tratamiento de GPA, según lo determine el PI a discreción

5. Antecedentes de reacciones alérgicas o anafilácticas graves a anticuerpos monoclonales humanizados o murinos 6. Uso del agente inmunosupresor de mantenimiento (metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetilo o leflunomida) dentro de las 5 semividas del fármaco antes del inicio 7. Tratamiento con cualquier otro agente biológico , incluido belimumab, en los últimos 3 meses desde la selección 8. Tratamiento con ciclofosfamida (oral o intravenosa) en el último mes desde la selección

Preocupaciones médicas generales:

• Embarazo (se debe realizar una prueba de embarazo en suero negativa para todas las mujeres en edad fértil dentro de los 7 días posteriores al tratamiento) o lactancia.
• Incapacidad para cumplir con los procedimientos de estudio y/o seguimiento.

Preocupaciones específicas de Rituximab:

• Historia del VIH.
• Presencia de infección activa.
• Enfermedad cardíaca según la clasificación III o IV de la New York Heart Association (consulte el Apéndice D).
• Neoplasias malignas concomitantes o neoplasias malignas previas en los últimos cinco años, con la excepción de carcinoma basocelular o de células escamosas de piel o carcinoma in situ de cuello uterino adecuadamente tratado.
• Antecedentes de trastorno psiquiátrico.
• A discreción del investigador, recepción de una vacuna viva dentro de las 4 semanas anteriores a la aleatorización.

La serología positiva para hepatitis B o C se considera un posible criterio de exclusión. La detección de la hepatitis B debe incluir el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y el anticuerpo central (anti-HBc) en todos los pacientes. Para los pacientes que muestren evidencia de infección previa por hepatitis B (HBsAg positivo [independientemente del estado de los anticuerpos] o HBsAg negativo pero anti-HBc positivo), consulte con médicos con experiencia en el manejo de la hepatitis B con respecto al control y la consideración de la terapia antiviral contra el VHB antes y/o durante el tratamiento con Rituxan.