Een verkorting van de tijd met elektronische bewaking bij een beroerte (ARTEMIS)

Achtergrond

Voor het klinische voordeel van intraveneuze trombolyse (IVT) en intra-arteriële trombectomie (IAT) is tijd de meest cruciale factor. Het verkorten van de tijd tussen het begin van een beroerte en de behandeling is daarom een ​​belangrijk doel in de acute zorg voor een beroerte. De vertraging vanaf het eerste moment dat de alarmcentrale van de Medische Hulpdiensten (EMS) wordt gealarmeerd en de start van de behandeling (IVT en/of IAT), oftewel 'total system delay' (TSD), is sterk afhankelijk van logistiek en samenwerking tussen verschillende zorgverleners in dit traject . Een veelbelovende methode om de workflow te verbeteren en daarmee TSD te verminderen, is het geven van real-time audiovisuele feedback aan zorgverleners.

methoden

De ARTEMIS-studie (A Reduction in Time with Electronic Monitoring In Stroke) is een multiregionale, multicenter, prospectieve, gerandomiseerde studie met open eindpunten om de tussenkomst van real-time audiovisuele feedback aan zorgverleners te onderzoeken om TSD te verminderen tot IVT/IAT.

De interventie compromitteert real-time audiovisuele feedback aan zorgverleners over de daadwerkelijke behandelingsvertraging voor elke individuele patiënt. Per patiënt wordt automatisch real-time audiovisuele feedback gegenereerd.

Studie procedures

Patiënten ontvangen een uniek polsbandje dat een Bluetooth-signaal met laag voltage uitzendt (automatisch geactiveerd na te zijn geopend door ambulancepersoneel op het moment dat de ambulance wordt verzonden), dat automatisch wordt opgepikt door handhelds in de ambulance en door voorgemonteerde tablets in het ziekenhuis op weg naar behandeling met IVT en/of IAT.

Realtime audiovisuele feedback wordt geleverd via handhelds en tablets op weg van ambulance tot initiatie van IVT/IAT. Er wordt real-time visuele feedback getoond over daadwerkelijke behandelingsvertragingen voor de patiënt die door zorgverleners wordt overgedragen. Ook zal een kleurcode (groen, oranje of rood) een gemakkelijk afleesbare visualisatie geven over het al dan niet overschrijden van de vooraf ingestelde gemiddelde tijdsvertragingen tussen locaties. Bovendien worden op vooraf ingestelde locaties, zoals de Spoedeisende Hulp (ER), computertomografie (CT)-kamer en angiosuites, auditieve signalen geïnstalleerd die de verstreken tijd aangeven.

TSD naar IVT/IAT gaat in op het moment dat de meldkamer een ambulance afgeeft voor een patiënt die mogelijk in aanmerking komt voor IVT/IAT. TSD eindigt op het moment dat IVT/IAT wordt gestart. Voor TSD tot IVT is dit het moment waarop de intraveneuze bolus alteplase wordt toegediend, terwijl het eindpunt voor TSD tot IAT punctie van de lies en de laatste angio-run zal zijn. Deze eindpunten worden automatisch geregistreerd zodra er op een vaste real-life drukknop in de CT-kamer/neuro-care unit of in de angiosuite wordt gedrukt. Alle opnames op de patiëntregistratie worden automatisch opgeslagen in een beveiligde cloud.

Andere verzamelde onderzoeksparameters omvatten parameters die nodig zijn om kosteneffectieve analyses uit te voeren, en basislijnkenmerken zoals patiëntparameters uit ambulance, medische geschiedenis, fysieke en aanvullende testresultaten en interventionele kenmerken die worden uitgevoerd als onderdeel van standaardzorg.

Na de behandeling, gedurende de eerste 24-48 uur na opname in het ziekenhuis, worden patiënten geïnformeerd en wordt een uitgestelde toestemming ondertekend door de patiënt of wettelijke vertegenwoordiger. Daarnaast zal toestemming worden verkregen voor het verzamelen van klinische gegevens en beoordeling van de klinische uitkomst (aangepaste Rankin Score (mRS)) na drie maanden. Klinische gegevens worden anoniem verzameld en gedocumenteerd vanuit het elektronisch patiëntendossier. De klinische uitkomst zal worden geëvalueerd door middel van een gestandaardiseerd en gevalideerd telefonisch interview, beoordeeld door een waarnemer die blind is voor de toewijzing van behandelingen.

Patiënten mogen de aanvraag van het polsbandje zonder gevolgen weigeren. Proefpersonen kunnen het onderzoek op elk moment om welke reden dan ook verlaten als ze dat willen, zonder enige gevolgen.

Statistische analyse

Voor de primaire analyse en alle secundaire analyses met eindpunten met tijdsintervallen wordt het verschil in tijdsintervallen tussen kalenderweken met en zonder interventie berekend met overeenkomstige 95%-betrouwbaarheidsintervallen. De onderzoekers zullen subgroepanalyses uitvoeren voor IAT-patiënten met of zonder voorafgaande IVT, en voor patiënten binnen en buiten kantooruren. Vervolgens zullen de onderzoekers lineaire regressieanalyse gebruiken om aan te passen voor de EMS-regio en voor de locatie van de behandeling, aangezien dit naar verwachting TSD tot IVT/IAT zal beïnvloeden. Indien nodig passen we verschillen in respons van de ambulancedienst en overdrachtstijden aan als gevolg van geografisch verschillende locaties van een beroerte. Door middel van aanvullende regressieanalyse zullen we beoordelen of er een effect is van tijd op TSD en of een dergelijk effect groepsafhankelijk is.

Het totale aantal keren dat de ambulance naar een patiënt rijdt voor een vermoedelijke acute beroerte zal worden gebruikt om het percentage patiënten met een ontslagdiagnose van een beroerte te berekenen en het totale aantal met IVT/IAT behandelde patiënten zal worden gebruikt om IVT/IAT-percentages te berekenen tijdens behandelings- of controleweken.

Verkennende analyse zal worden uitgevoerd om TSD te relateren aan de klinische uitkomst in elke groep.

Schattingen van de steekproefomvang

De berekening van de steekproefomvang is gebaseerd op de hypothese van een reductie van TSD naar IAT van ten minste 20 minuten en een reductie van TSD naar IVT van ten minste 10 minuten. De onderzoekers denken dat deze reducties haalbaar zijn op basis van gegevens van MR CLEAN (n=500) waarin de standaarddeviatie (SD) van TSD naar IAT 40 minuten was, en van TSD naar IVT SD 35 minuten.

Tijdens een inloopfase verzamelen de onderzoekers aanvullende gegevens over vertragingen in de behandeling om de berekening van de steekproefomvang indien nodig aan te passen. Voorlopig gebruiken de onderzoekers (niet-gepubliceerde) gegevens van de "MR CLEAN"-studie. In de "MR CLEAN"-studie (n=500) was de gemiddelde TSD tot IAT bij 233 patiënten 256 minuten (SD: 40 minuten). Om een ​​verschil van 20 minuten met een p-waarde van 0,05 en een power van 0,8 te detecteren, hebben de onderzoekers 63 patiënten in elke arm nodig. Om het vermogen te vergroten, zullen de onderzoekers ernaar streven 75 patiënten met IAT in elke arm op te nemen.

Voor de co-primaire uitkomst, de TSD naar IVT, was in de "MR CLEAN"-studie de gemiddelde TSD voor IVT 90 minuten (SD: 35 minuten). Om een ​​verschil van 10 minuten met een p-waarde van 0,05 en een power van 0,8 te detecteren, hebben de onderzoekers 193 met IVT behandelde patiënten in elke arm nodig. In de klinische praktijk wordt ongeveer 9% van de patiënten waarvoor de meldkamer een ambulance uitstuurt uiteindelijk behandeld met IVT. Van deze patiënten komt ongeveer 30% in aanmerking voor IAT en wordt opgenomen voor ons primaire eindpunt. De onderzoekers verwachten daarom dat voor de opname van 150 IAT-patiënten die uiteindelijk met IAT worden behandeld, ongeveer 5000 keer een polsbandje door ambulancepersoneel zal moeten worden uitgepakt. Hiervan zullen uiteindelijk ongeveer 500 patiënten met IVT worden behandeld; vervolgens zullen uit deze populatie ongeveer 150 patiënten met IAT worden behandeld.