Una riduzione dei tempi con il monitoraggio elettronico dell'ictus (ARTEMIS)

Sfondo

Per il beneficio clinico della trombolisi endovenosa (IVT) e della trombectomia intra-arteriosa (IAT), il tempo è il fattore più cruciale. Ridurre il tempo che intercorre tra l'insorgenza dell'ictus e il trattamento è quindi un obiettivo importante nella cura dell'ictus acuto. Il ritardo dal primo momento in cui l'ufficio di spedizione dei servizi medici di emergenza (EMS) è allarmato e l'inizio del trattamento (IVT e/o IAT), ovvero il "ritardo totale del sistema" (TSD), dipende in gran parte dalla logistica e dalla collaborazione tra i vari operatori sanitari in questa traiettoria . Un metodo promettente per migliorare il flusso di lavoro e quindi mirare a ridurre la TSD è fornire un feedback audiovisivo in tempo reale agli operatori sanitari.

Metodi

Lo studio ARTEMIS (A Reduction in Time with Electronic Monitoring In Stroke) è uno studio multiregionale, multicentrico, prospettico randomizzato open end point per indagare sull'intervento del feedback audiovisivo in tempo reale agli operatori sanitari che riduce il TSD a IVT/IAT.

L'intervento compromette il feedback audiovisivo in tempo reale agli operatori sanitari sull'effettivo ritardo del trattamento per ogni singolo paziente. La randomizzazione del feedback audiovisivo in tempo reale verrà generata automaticamente per paziente.

Procedure di studio

I pazienti riceveranno un braccialetto unico che emette un segnale Bluetooth a bassa tensione (attivato automaticamente dopo essere stato aperto dal personale EMS al momento dell'invio in ambulanza), che verrà prelevato automaticamente dai palmari in ambulanza e dai tablet premontati in ospedale in viaggio verso il trattamento con IVT e/o IAT.

Il feedback audiovisivo in tempo reale verrà fornito tramite palmari e tablet lungo il percorso dall'ambulanza all'inizio dell'IVT/IAT. Verrà mostrato un feedback visivo in tempo reale sugli effettivi ritardi del trattamento per gli operatori sanitari del paziente che stanno trasferendo. Inoltre, un codice colore (verde, arancione o rosso) fornirà una visualizzazione di facile visualizzazione sul superamento o meno dei ritardi di tempo mediani preimpostati tra le posizioni. Inoltre, in luoghi prestabiliti, come il pronto soccorso (ER), la sala di tomografia computerizzata (TC) e le sale angiografiche, verranno installati segnali acustici che indicano il tempo trascorso.

Da TSD a IVT/IAT inizia nel momento in cui l'ufficio di spedizione emette un'ambulanza per un paziente potenzialmente idoneo per IVT/IAT. TSD termina nel momento in cui viene avviato IVT/IAT. Per TSD a IVT questo sarà il momento in cui viene somministrato il bolo di alteplase per via endovenosa, mentre l'endpoint per TSD a IAT sarà la puntura dell'inguine e l'ultima corsa angiografica. Questi endpoint verranno registrati automaticamente una volta premuto un pulsante fisso nella vita reale nella sala TC/unità di neuroterapia o nella sala angiografica. Tutte le registrazioni sul monitoraggio del paziente vengono archiviate automaticamente in un cloud protetto.

Altri parametri di studio raccolti includono i parametri necessari per eseguire un'analisi conveniente e le caratteristiche di base come i parametri del paziente dall'ambulanza, l'anamnesi, i risultati dei test fisici e aggiuntivi e le caratteristiche interventistiche eseguite come parte delle cure standard.

Dopo il trattamento, durante le prime 24-48 ore di ricovero in ospedale, i pazienti saranno informati e un consenso differito sarà firmato dal paziente o dal legale rappresentante. Inoltre, verrà raccolto il consenso per la raccolta dei dati clinici e la valutazione dell'esito clinico (punteggio Rankin modificato (mRS)) dopo tre mesi. I dati clinici saranno raccolti e documentati in forma anonima dalla registrazione elettronica del paziente. L'esito clinico sarà valutato attraverso un'intervista telefonica standardizzata e convalidata, valutata da un osservatore cieco all'assegnazione del trattamento.

I pazienti possono rifiutare l'applicazione del braccialetto senza alcuna conseguenza. I soggetti possono lasciare lo studio in qualsiasi momento per qualsiasi motivo se lo desiderano senza alcuna conseguenza.

Analisi statistica

Per l'analisi primaria e tutte le analisi secondarie che coinvolgono endpoint con intervalli di tempo, la differenza nei ritardi di tempo tra le settimane di calendario con e senza intervento sarà calcolata con i corrispondenti intervalli di confidenza del 95%. Gli investigatori eseguiranno l'analisi dei sottogruppi per i pazienti IAT con o senza IVT precedente e per i pazienti entro e fuori dall'orario d'ufficio. Successivamente gli investigatori utilizzeranno l'analisi di regressione lineare per adeguarsi alla regione EMS e alla posizione del trattamento poiché si prevede che ciò influirà su TSD a IVT / IAT. Se necessario, adegueremo le differenze nella risposta EMS e nei tempi di trasferimento a causa di posizioni geograficamente diverse dell'ictus. Attraverso un'ulteriore analisi di regressione valuteremo se esiste un effetto del tempo sul TSD e se tale effetto dipende dal gruppo.

Il numero totale di volte in cui l'ambulanza raggiunge un paziente per sospetto ictus acuto verrà utilizzato per calcolare la proporzione di pazienti con diagnosi di ictus alla dimissione e il numero totale di pazienti trattati con IVT/IAT verrà utilizzato per calcolare i tassi di IVT/IAT durante settimane di trattamento o di controllo.

Verrà eseguita un'analisi esplorativa per correlare il TSD all'esito clinico in ciascun gruppo.

Stime sulla dimensione del campione

Il calcolo della dimensione del campione si basa sull'ipotesi di una riduzione di almeno 20 minuti da TSD a IAT e di una riduzione di almeno 10 minuti da TSD a IVT. I ricercatori ritengono che queste riduzioni siano fattibili sulla base dei dati di MR CLEAN (n=500) in cui la deviazione standard (SD) da TSD a IAT era di 40 minuti e di TSD per IVT SD era di 35 minuti.

Durante una fase di rodaggio gli investigatori raccoglieranno ulteriori dati sui ritardi del trattamento per adeguare il calcolo della dimensione del campione, se appropriato. Per ora gli investigatori utilizzeranno i dati (non pubblicati) dello studio "MR CLEAN". Nello studio "MR CLEAN" (n=500), la media da TSD a IAT in 233 pazienti era di 256 minuti (DS: 40 minuti). Per rilevare una differenza di 20 minuti con un valore p di 0,05 e una potenza di 0,8, i ricercatori avranno bisogno di 63 pazienti in ciascun braccio. Per aumentare la potenza, i ricercatori mireranno a includere 75 pazienti con IAT in ciascun braccio.

Per l'esito co-primario, da TSD a IVT, nello studio "MR CLEAN" il TSD medio per IVT era di 90 minuti (DS: 35 minuti). Per rilevare una differenza di 10 minuti con un valore p di 0,05 e una potenza di 0,8, i ricercatori avranno bisogno di 193 pazienti trattati con IVT in ciascun braccio. Nella pratica clinica circa il 9% dei pazienti per i quali l'ufficio di spedizione invia un'ambulanza finirà per essere trattato con IVT. Di questi pazienti circa il 30% sarà idoneo per IAT e incluso per il nostro endpoint primario. Pertanto i ricercatori si aspettano che per l'inclusione di 150 pazienti IAT che finiscono per essere trattati con IAT un braccialetto dovrà essere disimballato dal personale dell'ambulanza circa 5000 volte. Di questi, circa 500 pazienti finiranno per essere trattati con IVT; successivamente, di questa popolazione saranno trattati con IAT circa 150 pazienti.