Laparoscopische chirurgie en abdominale compliance (COELIOCUR)

Achtergrond en redenering. Abdominale laparoscopische chirurgie wordt veel gebruikt. Ze voldoen aan goede voorwaarden, de chirurgen hebben een voldoende grote werkruimte nodig. Koolzuurgas wordt ingeblazen in de intraperitoneale ruimte, maar wordt beperkt door de geïnduceerde druk die gewoonlijk niet hoger mag zijn dan 15 mm kwik (Hg) vanwege daaropvolgende orgaanfalen. De relatie tussen druk en geïnsuleerd gasvolume bepaalt de abdominale compliantie (ΔV/ΔP).

Het gebruik van neuromusculaire blokkers (NMBA) wordt vaak gebruikt tijdens abdominale laparoscopische chirurgie om de abdominale tonus te verminderen, voldoende laparoscopische werkruimte te creëren en zo de abdominale therapietrouw te verbeteren. Aangezien echter goede werkomstandigheden kunnen worden bereikt door het gebruik van NMBA, kunnen andere factoren worden overwogen, zoals lichaamsgewicht, lengte, BMI, chirurgische buikgeschiedenis, pariteit.

Hoofddoelstelling: Vergelijking van de werkende chirurgische omstandigheden en het pneumoperitoinea-volume verkregen tijdens abdominale laparoscopische chirurgie met en zonder initieel NMBA-gebruik.

Hypothese: Het gebruik van NMBA verbetert de incidentie van goede chirurgische werkomstandigheden.

Studieopzet: gerandomiseerde geblindeerde klinische studie. Twee patiëntengroepen worden vergeleken, één krijgt NMBA en één krijgt een placebo. Randomisatie zal worden gerealiseerd door 1/1 verhouding in blokken van 4.

Het primaire resultaat is een samengesteld criterium: het verkrijgen van een laparoscopische werkruimte van meer dan 3 liter in combinatie met een abdominale druk van minder dan 15 mmHg en een goede chirurgische beoordelingsschaal.

Een statistische analyse onthult dat 90 patiënten in elke groep moeten worden opgenomen van naar schatting 90% bevredigende chirurgische omstandigheden in de NMBA-groep en 70% in de placebogroep.

In de placebogroep, wanneer de chirurgische omstandigheden niet correct zijn (insufflatievolume minder dan 3 liter of ontevredenheid van de chirurg), wordt NMBA gebruikt. Dit definieert het secundaire gebruik van NMBA.

Methoden:

Anesthesie zal bij alle patiënten worden geïnduceerd door middel van doelgecontroleerde infusies van respectievelijk propofol en sufentanil met initiële streefwaarden van 6 microgram/ml en 0,4 ng/ml.

De initiële NMBA-bolus in de NMBA-groep is 0,15 mg/kg cisatracurium. Een vergelijkbaar volume isotoon zoutoplossing serum wordt gebruikt in de placebogroep.

De buik wordt opgeblazen tot 5, 10 en 15 mmHg en de volumes op elk drukniveau worden gemeten om de abdominale compliantie te evalueren.

Na die maatregelen wordt de anesthesioloog ontblind voor het gebruik van NMBA. Als het volume van de werkruimte kleiner is dan 3 liter, of, in het geval van ontevredenheid van de chirurg (met behulp van de chirurgische beoordelingsschaal), kan NMBA worden gebruikt, waarbij secundaire NMBA wordt gedefinieerd.

De anesthesie wordt gehandhaafd door continue infusies van propofol en sufentanil met als doel een BIS-streefwaarde van 40 tot 60.

Bij gebruik wordt curarisatie in stand gehouden door een continue infusie van cisatracurium (0,06 tot 0,12 mg/kg/uur) gericht op 0 of 1 TOF-respons.

Veiligheidskwesties: Als tijdens de inductie van de anesthesie beademing of tracheale intubatieproblemen optreden, wordt de blindheid van de anesthesioloog opgeheven en kan elk anesthesieprotocol worden gebruikt.