Laparoskooppinen kirurgia ja vatsan mukaisuus (COELIOCUR)

Taustaa ja perusteluja. Vatsan laparoskooppinen leikkaus on laajalti käytössä. Hyvät olosuhteet täyttävät kirurgit tarvitsevat riittävän suuren työtilan. Hiilikaasua puhalletaan sisään vatsaonteloon, mutta sitä rajoittaa indusoitu paine, joka ei yleensä saa olla yli 15 mm elohopeaa (Hg) myöhempien elinvaurioiden vuoksi. Suhde paineen ja puhalletun kaasun tilavuuden välillä määrittää vatsan mukavuuden (ΔV/ΔP).

Neuromuskulaarisia salpaavia aineita (NMBA) käytetään usein vatsan laparoskooppisen leikkauksen aikana vatsan tonuksen vähentämiseksi, riittävän laparoskooppisen työtilan luomiseksi, mikä parantaa vatsan mukavuutta. Ottaen kuitenkin huomioon, että NMBA:lla voidaan saavuttaa hyvät työskentelyolosuhteet, voidaan ottaa huomioon myös muita tekijöitä, kuten paino, pituus, BMI, kirurginen vatsan historia, pariteetti.

Päätavoite : Vertaa työleikkausolosuhteita ja vatsan laparoskooppisen leikkauksen aikana saatua pneumoperitoinea-tilavuutta alkuperäisen NMBA-käytön kanssa ja ilman.

Hypoteesi: NMBA:n käyttö lisää hyvien kirurgisten työolojen ilmaantuvuutta.

Tutkimuksen suunnittelu: Satunnaistettu sokkoutettu kliininen tutkimus. Verrataan kahta potilasryhmää, joista yksi saa NMBA:ta ja yksi lumelääkettä. Satunnaistaminen toteutetaan 1/1-suhteella neljän lohkoissa.

Ensisijainen tulos on yhdistetty kriteeri: yli 3 litran laparoskooppisen työtilan saaminen, joka liittyy alle 15 mmHg:n vatsanpaineeseen ja hyvä kirurginen arviointiasteikko.

Tilastollinen analyysi paljastaa, että kussakin ryhmässä on otettava mukaan 90 potilasta, joista arviolta 90 % tyydyttävät kirurgiset tilat NMBA-ryhmässä ja 70 % lumeryhmässä.

Lumeryhmässä, kun kirurgiset olosuhteet eivät ole oikeat (insuffloitu tilavuus alle 3 litraa tai kirurgin tyytymättömyys), käytetään NMBA:ta. Tämä määrittelee NMBA:n toissijaisen käytön.

Menetelmät:

Anestesia indusoidaan kaikilla potilailla propofolin ja sufentaniilin kohdekontrolloiduilla infuusioilla, joiden alkuperäinen tavoite on 6 mikrogrammaa/ml ja 0,4 ng/ml.

Alkuperäinen NMBA-bolus NMBA-ryhmässä on 0,15 mg/kg sisatrakuriumia. Plaseboryhmässä käytetään samanlaista tilavuutta isotonista suolaliuosta.

Vatsa täytetään 5, 10 ja 15 mmHg:iin ja tilavuudet kullakin painetasolla mitataan vatsan mukautumisen arvioimiseksi.

Näiden toimenpiteiden jälkeen anestesiologi on vapaa NMBA:n käytöstä. Jos työtilan tilavuus on alle 3 litraa tai jos kirurgi on tyytymätön (käyttäen kirurgista arviointiasteikkoa), voidaan käyttää NMBA:ta, joka määrittelee käytetyn toissijaisen NMBA:n.

Anestesiaa ylläpidetään jatkuvalla propofoli- ja sufentaniili-infuusiolla, jolloin BIS-tavoite on 40–60.

Käytettäessä curarisaatiota ylläpidetään jatkuvalla sisatrakuriumi-infuusiolla (0,06–0,12 mg/kg/h), jonka tavoitteena on 0 tai 1 TOF-vaste.

Turvallisuuskysymykset: Jos anestesian induktion aikana ilmenee ventilaatio- tai henkitorven intubaatioongelmia, anestesialääkäri ei ole sokeutunut ja mitä tahansa anestesiaprotokollaa voidaan käyttää.