Chirurgia laparoscopica e compliance addominale (COELIOCUR)

Contesto e motivazione. La chirurgia laparoscopica addominale è ampiamente utilizzata. Le condizioni soddisfano, i chirurghi hanno bisogno di uno spazio di lavoro sufficientemente ampio. Il gas carbonico viene insufflato nello spazio intraperitoneale ma limitato dalla pressione indotta che di solito non deve essere superiore a 15 mm di mercurio (Hg) a causa di successive insufficienza d'organo. Il rapporto tra pressione e volume di gas insufflato definisce la compliance addominale (ΔV/ΔP).

L'uso di agenti bloccanti neuromuscolari (NMBA) viene spesso utilizzato durante la chirurgia laparoscopica addominale per ridurre il tono addominale, creare uno spazio di lavoro laparoscopico sufficiente e quindi migliorare la compliance addominale. Tuttavia, considerando che buone condizioni di lavoro potrebbero essere raggiunte con l'uso di NMBA, altri fattori potrebbero essere considerati come il peso corporeo, la lunghezza, il BMI, la storia chirurgica addominale, la parità.

Obiettivo principale: confrontare le condizioni chirurgiche di lavoro e il volume pneumoperitoneale ottenuto durante la chirurgia laparoscopica addominale con e senza l'uso iniziale di NMBA.

Ipotesi: l'uso di NMBA migliora l'incidenza di buone condizioni di lavoro chirurgico.

Disegno dello studio: studio clinico randomizzato in cieco. Vengono confrontati due gruppi di pazienti, uno che riceve NMBA e uno che riceve un placebo. La randomizzazione sarà realizzata con un rapporto 1/1 in blocchi di 4.

L'esito primario è un criterio composito: l'ottenimento di uno spazio di lavoro laparoscopico superiore a 3 litri associato a una pressione addominale inferiore a 15 mmHg e una buona scala di valutazione chirurgica.

Un'analisi statistica rivela che 90 pazienti in ciascun gruppo devono essere inclusi dal 90% delle condizioni chirurgiche soddisfacenti stimate nel gruppo NMBA e dal 70% nel gruppo placebo.

Nel gruppo placebo, quando le condizioni chirurgiche non sono corrette (volume insufflato inferiore a 3 litri o insoddisfazione del chirurgo), si utilizza NMBA. Questo definisce l'uso secondario di NMBA.

Metodi :

L'anestesia sarà indotta in tutti i pazienti mediante infusioni target controllate di propofol e sufentanil rispettivamente con target iniziali di 6 microgrammi/ml e 0,4 ng/ml.

Il bolo NMBA iniziale nel gruppo NMBA è di 0,15 mg/kg di cisatracurio. Un volume simile di siero salino isotonico viene utilizzato nel gruppo placebo.

L'addome viene gonfiato a 5, 10 e 15 mmHg e vengono misurati i volumi ad ogni livello di pressione per valutare la compliance addominale.

Dopo tali misure, l'anestesista non è accecato dall'uso di NMBA. Se il volume dell'area di lavoro è inferiore a 3 litri, o, in caso di insoddisfazione del chirurgo (utilizzando la scala di valutazione chirurgica), può essere utilizzato NMBA, definendo NMBA secondario utilizzato.

L'anestesia viene mantenuta mediante infusioni continue di propofol e sufentanil mirando al target BIS da 40 a 60.

Se utilizzata, la curarizzazione viene mantenuta mediante un'infusione continua di cisatracurio (da 0,06 a 0,12 mg/kg/h) mirata a 0 o 1 risposta TOF.

Problemi di sicurezza: durante l'induzione dell'anestesia, se dovessero verificarsi difficoltà di ventilazione o di intubazione tracheale, l'anestesista non è cieco e può essere utilizzato qualsiasi protocollo di anestesia.