Metabole snelheid bij brandwonden (MrBurn)

1. Doel van het onderzoek Het doel van dit onderzoek is een beter begrip te krijgen van de acute fysiologische en metabolische veranderingen bij ernstige brandwonden. Tenzij clinici het fysiologische effect bij brandwondenpatiënten begrijpen, kunnen clinici geen nieuwe therapeutische interventies ontwikkelen om de hypermetabolische veranderingen bij brandwondenpatiënten een halt toe te roepen. Dit onderzoek zal kijken naar de acute basale metabole veranderingen in rust bij patiënten met ernstige volwassen brandwonden door gebruik te maken van Quark RMR (indirecte calorimetrie). Met deze apparatuur kan de onderzoeker de metabole schakelaar detecteren bij patiënten met ernstige brandwonden.

   Naast de metabolische veranderingen wordt 'Estimated cardiac output monitor' geplaatst in combinatie met het berekenen van het Fick-principe. Hartslag en pulsoximeter worden continu gecontroleerd. Met deze toevoegingen kan de onderzoeker concluderen of hypermetabolisme geassocieerd is met hyperdynamische cardiovasculaire respons op brandwonden.

   De splanchnische circulatie wordt gemonitord met behulp van de LiMON indocyanine green-test en de intermitterende intra-abdominale druk wordt gemonitord om te beoordelen of er een verband bestaat tussen de stofwisseling en de splanchnische circulatie.

2. Doelstellingen

   1. Hoofddoel:

      Identificatie van de 'Ebb'-fase en' Flow'-fase bij acuut brandwondenletsel

   2. Secundaire doelstellingen:

1. Vaststellen van de cardiovasculaire respons op brandwonden in de acute fase.

A. Om de cardiovasculaire respons op hyperkatabolisme vast te stellen, met behulp van ESCO (geschatte cardiale output) 2. Om de relatie tussen de splanchnische circulatie en hyperkatabolisme te beoordelen 3. Om de haalbaarheid te beoordelen van het uitvoeren van de LiMON-test en (Bispectral Index) BIS-monitoring voor toekomstige ( Burns Intensive Care Unit) BICU-patiënten 4. Om voedingsaanbevelingen te optimaliseren voor patiënten die lijden aan een hyperkatabole toestand

8. Studieopzet Samenvatting: Dit is een prospectieve, observationele studie met intensieve monitoring maar zonder experimentele interventie

a) Onderzoekslocatie en -duur: Dit onderzoek zal worden uitgevoerd op de Burns Intensive Care Unit (BICU) voor volwassenen, Chelsea and Westminster Foundation Trust, Londen, Verenigd Koninkrijk (VK). Dit is een tertiair verwijzingsziekenhuis dat een gebied in Noordwest-Londen bedient. De gemiddelde jaarlijkse opname voor ernstige brandwonden in de BICU varieert van 10 tot 15 patiënten. Het onderzoek loopt van december 2015 tot december 2019.

De BICU heeft faciliteiten voor beademingsondersteuning, sedatie en chirurgie van ernstig zieke patiënten, met een intensive care-afdeling met twee bedden. Elk bed is geïsoleerd met drie senior opgeleide intensive care-verpleegkundigen die 24 uur dekken. Ernstig zieke deelnemers aan brandwonden zullen continu worden gecontroleerd door verpleegkundigen en artsen met behulp van niet-invasieve en invasieve monitoring, afhankelijk van hun klinische behoeften volgens de standaard klinische zorg.

f) Werkwijze

Algemene anamnese en onderzoek Bij inschrijving wordt een volledige anamnese en onderzoek uitgevoerd, inclusief gedetailleerde beoordeling van het ademhalingssysteem, omvang en diepte van brandwonden, neurologisch onderzoek, cardiovasculair onderzoek en uitsluiting van andere mogelijke trauma's waaraan de deelnemers zouden kunnen hebben geleden.

De resultaten worden vastgelegd op een daarvoor bestemd registratieformulier. Deelnemers worden opnieuw beoordeeld door een arts of verpleegkundige voor de duur van continue monitoring om onafhankelijk de bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie, zuurstofverzadiging, hartminuutvolume, Glasgow-comaschaal, sedatiescore, beademingsbehoefte, urineproductie, intra- abdominale druk, splanchnische circulatie, BIS, EEG, stikstofbalans, stofwisseling in rust en temperatuur.

Dagelijkse follow-up omvat beoordeling van eventuele complicaties van brandwonden, waaronder sepsis, infectie, inhalatieletsel, vermoedelijk acuut ademhalingsnoodsyndroom en vermoedelijke ademnood met onzekere etiologie. De beslissing om beeldvorming of ander onderzoek te verkrijgen om dergelijke complicaties te beoordelen, wordt genomen door het klinische team en de resultaten worden gearchiveerd als brondocumenten.

Naast het bovenstaande zal veneus bloed worden afgenomen om dagelijks vast te stellen om ontstekingsmarkers, nier-, lever-, beenmergfunctie, elektrolytniveaus te controleren. Urine-stikstofspiegels, plasmahormonen waaronder schildklierstimulerend hormoon, T3, T4, cortisolspiegels, insuline, glucagonspiegels worden dagelijks ingenomen. Deze tests worden uitgevoerd door het klinische team.

Er zal regelmatig een gasmonster uit de arteriële lijn worden genomen onder begeleiding van het klinische team.

Continue monitoring Deelnemers ondergaan standaard elektrofysiologische monitoring, cardiovasculaire monitoring inclusief arteriële bloeddrukmonitoring, plaatsing van geschatte cardiale outputmonitoring en intra-abdominale druk. Deze apparaten worden aangesloten op een draagbaar diagnostisch opnamesysteem om de diagnose van eventuele fysiologische veranderingen te helpen. Het systeem bestaat uit een centraal apparaat, met een beeldscherm, batterijpakket en geheugenkaart. Het elektrofysiologische bewakingsapparaat bestaat uit drie elektroden en draden die worden ingevoerd in de centrale apparaatpoorten. De elektroden worden op het voorhoofd van de deelnemers bevestigd; links centraal en rechts. Het intra-abdominale drukapparaat bestaat uit een transducer die zich in de urinekatheter bevindt. De draden die op de transducers zijn aangesloten, worden vervolgens in de centrale apparaatpoorten gevoerd. De continue apparaten voor het bewaken van het geschatte hartminuutvolume bestaan ​​uit drie hartelektroden, een pulsoximetrieapparaat en draden, die zijn aangesloten op de centrale apparaatpoorten. De hartelektroden worden op de thorax van de deelnemer geplaatst en het pulsoximetrie-apparaat wordt op de vinger of hand van de deelnemer bevestigd.

De volgende sensoren worden toegepast:

• Elektrocardiogram: opname van de elektrische activiteit van het hart om drie geregistreerde en drie afgeleide sporen te geven
• Ventilator: opname luchtstroom inademen en uitademen, stroomsnelheid, druk, ademvolume, piep, type ventilatormodus.
• Pulsoximeter: registratie van arteriële zuurstofverzadiging en hartslag Het monitoringsysteem wordt op de deelnemer toegepast zodra toestemming is verkregen en na het eerste beheer; medicijntoediening, onderzoek en ander onderzoek worden uitgevoerd door het klinische team. De sensoren worden aangebracht met als doel tweeënzeventig uur continu te kunnen opnemen.

Intermitterende monitoring De deelnemer ondergaat indirecte calorimetrische monitoring en een LIMON-test. De stofwisseling in rust wordt gedurende 72 uur elke 12 uur gemeten met behulp van indirecte calorimetrie met Quark Resting Metabolic Rate (QUARK RMR) (COSMED, Rome, Italië). Dit apparaat bestaat uit een kap, ventilatorslang, warmte- en vochtuitwisselingsfilter, analysebuizen voor luchtmonsters, computer, gasanalysekamer, kalibratiegascilinder, luchtpomp om de flowsensor te kalibreren, brandstofcel, spirometrie en Windows 8.0-computer met COSMED Quark RMR-software geïnstalleerd.

Deelnemers zijn geventileerd of wakker. Geventileerde deelnemers hebben een gasanalyseslang die is bevestigd aan het warmte- en vochtuitwisselingsfilter dat naar de gasanalysekamer wordt gevoerd. De flowmeter is bevestigd aan de uitlaatpoort aan de achterkant van het beademingsapparaat.

De meting wordt uitgevoerd totdat een stabiele rusttoestand is bereikt. Dit zal normaal gesproken variëren van twee minuten tot 20 minuten. De resultaten worden automatisch vastgelegd in de Quark RMR-software. Om een ​​gelijkmatige beademing te bereiken met een minimale biasflow, wordt de bispectrale index van de deelnemers tussen de veertig en zestig gehouden met behulp van medicijnen zoals propofol, fentanyl, midazolam of clonidine.

Lever- en splanchnische circulatie worden elke 6 uur gemeten met behulp van LIMON Liver Function Monitor (Liver Monitor, PULSION Medical Systems, München, Duitsland). Het apparaat bestaat uit een sensor, draden en een monitor om de instructies en resultaten weer te geven. De sensor wordt bevestigd aan de oorlel van de deelnemer, de vingertoppen in de hand of voet. De indocyanine groene kleurstof (ICG) wordt in een ader geïnjecteerd. De resultaten worden weergegeven op de monitor.

Als de opname niet optimaal is door verlies van sensoren of onvoldoende opname, wordt deze herhaald.

Alle bovenstaande apparatuur en monitoringsysteem worden gereinigd en gedesinfecteerd volgens het productieadvies en het microbiologieteam. De standaard bedieningsprocedures voor de bovenstaande apparatuur worden beschreven in de bijlage.

Beëindiging van monitoring Het opnamesysteem of individuele sensoren worden onmiddellijk verwijderd als dit nodig is voor klinisch onderzoek of interventies. Verwacht wordt echter dat de meeste onderzoeken en interventies kunnen doorgaan met de sensoren op hun plaats. Het apparaat blijft naar verwachting op zijn plaats tijdens het herpositioneren van de patiënt, het beheer van de luchtwegen, de toediening van zuurstof, de toediening van orale en IV-medicatie en -vloeistoffen en de meeste beeldvorming, met uitzondering van beeldvorming met magnetische resonantie.

BIS-bewaking wordt verwijderd in het geval van een cardio-respiratoire arrestatie. Als de onderzoeksarts niet aanwezig is op het moment van de cardio-respiratoire arrestatie, zal de monitor zonder problemen worden losgemaakt en zal de reanimatiepogingen niet worden belemmerd of vertraagd.

Datum verzameling:

Naast bovenstaande gegevens verzamelt de onderzoeker de demografische gegevens van de patiënt, waaronder apache II-scores, eindorgaanfunctie inclusief leverfunctie, nierfunctie, hematologische status, ventilatorinstellingen, arterieel gas, urineproductie en temperatuur.

9. Gegevensanalyse Analyse van de opname Na elke opname worden gegevens uit de bewakingsapparatuur geëxporteerd en beoordeeld op adequaatheid en kwaliteit.

Alle elektro-encefalogrammen van de frontale kwab zullen worden geanalyseerd. Als er een EEG-bevinding is die bestaat uit toevallen, zal deze worden beoordeeld door een neurofysioloog. Alle stofwisseling in rust wordt uitgezet tegen de fysiologische parameters, waaronder splanchnische circulatie, temperatuur en intra-abdominale druk. Het ECG wordt beoordeeld om de hartslag, het ritme en de geleiding te beoordelen. Een invasief bloeddrukmeterapparaat zal de bloeddruk beoordelen. Monitoring van het geschatte hartminuutvolume beoordeelt het hartminuutvolume en de trend gedurende de tweeënzeventig uur. Het Fick-principe zal worden gebruikt om het hartminuutvolume te berekenen met behulp van de gegevens (CaO2 en CVO2) verkregen uit de Quark RMR.

Elke stimulus, luchtwegbeheer, veranderingen in de niveaus van sedatie, terugkeer uit theaters zullen worden genoteerd.

1. Statistische overweging Gezien de complexiteit van de gegevens die door continue monitoring worden verstrekt, zal in alle stadia van de analyse statistische begeleiding worden gezocht bij de "Statisticus. Voor de primaire eindpunten zal de onderzoeker een grafiek tekenen van de ruststofwisseling in rust. De precieze testkeuze wordt bepaald zodra het distributiepatroon van de gegevens bekend is. Herhaalde variantieanalyse zal worden gebruikt, gevolgd door regressieanalyse rekening houdend met herhaalde metingen.

   Bij het vergelijken van patiëntspecifieke uitkomstmaten (mortaliteit, behoefte aan beademing, ontwikkeling van complicaties zoals sepsis), zullen deelnemers in gerangschikte groepen worden geplaatst van meest naar minst verschil in trendverandering in metabolisme in rust en niet-parametrische analyse zal worden gebruikt om de relatie te beoordelen tussen mortaliteit of morbiditeit en metabolisme in rust.

2. Steekproefgrootte Rechtvaardiging Primaire determinant is het verwachte aantal in aanmerking komende patiënten dat zich tijdens de duur van het onderzoek aanmeldt.

De powerberekening is voltooid voor de primaire uitkomstmaten. Om te concluderen dat er een toename van de stofwisseling is met 200 kcal per dag met een macht van 0,8, heb ik 8 patiënten nodig om te kunnen concluderen dat er een toename van de stofwisseling is.