Szybkość metabolizmu w oparzeniach (MrBurn)

1. Cel badania Celem tego badania jest lepsze zrozumienie ostrych zmian fizjologicznych i metabolicznych w ciężkich oparzeniach. Jeśli klinicyści nie zrozumieją fizjologicznego efektu u pacjentów z oparzeniami, nie będą w stanie opracować nowych interwencji terapeutycznych w celu zatrzymania hipermetabolicznych zmian u pacjentów z oparzeniami. Te badania będą dotyczyć ostrych spoczynkowych podstawowych zmian metabolicznych u dorosłych pacjentów z ciężkimi oparzeniami za pomocą Quark RMR (kalorymetria pośrednia). Ten sprzęt pozwoli badaczowi wykryć przełącznik metaboliczny u pacjentów z ciężkimi oparzeniami.

   Oprócz zmian metabolicznych, w połączeniu z obliczaniem zasady Ficka zostanie umieszczony „Monitor szacowanego rzutu serca”. Tętno i pulsoksymetr będą stale monitorowane. Te dodatki pozwolą badaczowi stwierdzić, czy hipermetabolizm jest związany z hiperdynamiczną reakcją sercowo-naczyniową na oparzenia.

   Krążenie trzewne będzie monitorowane za pomocą zielonego testu LiMON z indocyjaninami, a okresowe ciśnienie w jamie brzusznej będzie monitorowane w celu oceny, czy istnieje związek między tempem metabolizmu a krążeniem trzewnym.

2. Cele

   1. Podstawowy cel:

      Identyfikacja fazy „odpływu” i fazy „przepływu” w ostrych oparzeniach

   2. Cele drugorzędne:

1. Ustalenie odpowiedzi układu sercowo-naczyniowego na oparzenia w fazie ostrej.

A. Ustalenie odpowiedzi sercowo-naczyniowej na hiperkatabolizm za pomocą ESCO (szacowany rzut serca) 2. Ocena związku między krążeniem trzewnym a hiperkatabolizmem 3. Ocena możliwości wykonania testu LiMON i monitorowania (wskaźnik bispektralny) BIS w przyszłości ( Oddział Intensywnej Terapii Oparzeń) Pacjenci BICU 4. Optymalizacja zaleceń dietetycznych dla pacjentów w stanie hiperkatabolicznym

8. Podsumowanie projektu badania: Jest to prospektywne badanie obserwacyjne z intensywnym monitorowaniem, ale bez interwencji eksperymentalnej

a) Miejsce i czas trwania badania: To badanie zostanie przeprowadzone na oddziale intensywnej terapii Burns Intensive Care (BICU) dla dorosłych, Chelsea and Westminster Foundation Trust, Londyn, Wielka Brytania (Wielka Brytania). Jest to szpital referencyjny trzeciego stopnia obsługujący obszar północno-zachodniego Londynu. Średnia roczna liczba przyjęć z powodu ciężkich oparzeń na OIOM waha się od 10 do 15 pacjentów. Badanie będzie realizowane od grudnia 2015 do grudnia 2019 roku.

BICU posiada zaplecze do wspomagania wentylacji, sedacji i operacji pacjentów w stanie krytycznym, z dwułóżkowym oddziałem intensywnej terapii. Każde łóżko jest izolowane przez trzy starsze pielęgniarki przeszkolone na intensywnej terapii przez 24 godziny. Krytycznie chorzy poparzenia uczestnicy będą pod stałą obserwacją pielęgniarek i lekarzy z wykorzystaniem monitoringu nieinwazyjnego i inwazyjnego w zależności od ich potrzeb klinicznych zgodnie ze standardową opieką kliniczną.

f) Procedura

Wywiad ogólny i badanie Przy zapisie zostanie przeprowadzony pełny wywiad i badanie, w tym szczegółowa ocena układu oddechowego, rozległości i głębokości oparzeń, badanie neurologiczne, badanie układu krążenia oraz wykluczenie innych potencjalnych urazów, których mogli doznać uczestnicy.

Wyniki zostaną zapisane na wyznaczonym formularzu protokołów. Uczestnicy będą poddawani ponownej ocenie przez lekarza lub pielęgniarkę na czas ciągłego monitorowania w celu niezależnej oceny ciśnienia krwi, tętna, częstości oddechów, nasycenia tlenem, pojemności minutowej serca, skali śpiączki Glasgow, wyniku sedacji, zapotrzebowania na respirator, wydalania moczu, ciśnienie w jamie brzusznej, krążenie trzewne, BIS, EEG, bilans azotowy, spoczynkowa przemiana materii i temperatura.

Codzienna obserwacja będzie obejmować ocenę wszelkich powikłań oparzeń, w tym posocznicy, infekcji, urazu inhalacyjnego, podejrzenia zespołu ostrej niewydolności oddechowej i podejrzenia niewydolności oddechowej o niepewnej etiologii. Decyzję o wykonaniu badań obrazowych lub innych badań oceniających takie powikłania podejmie zespół kliniczny, a wyniki zostaną zarchiwizowane jako dokumenty źródłowe.

Oprócz powyższego codziennie pobierana będzie próbka krwi żylnej w celu monitorowania markerów stanu zapalnego, czynności nerek, wątroby, szpiku kostnego, poziomu elektrolitów. Poziomy azotu w moczu, hormony osocza, w tym hormon stymulujący tarczycę, T3, T4, poziomy kortyzolu, insuliny, poziomy glukagonu są przyjmowane codziennie. Testy te zostaną przeprowadzone przez zespół kliniczny.

Regularna próbka gazu z linii tętniczej zostanie pobrana zgodnie z zaleceniami zespołu klinicznego.

Ciągłe monitorowanie Uczestnicy zostaną poddani standardowemu monitorowaniu elektrofizjologicznemu, monitorowaniu układu sercowo-naczyniowego, w tym monitorowaniu ciśnienia krwi w linii tętniczej, zakładaniu szacowanego monitorowania rzutu serca i ciśnienia w jamie brzusznej. Urządzenia te zostaną podłączone do przenośnego diagnostycznego systemu rejestrującego, aby pomóc w diagnozowaniu wszelkich zachodzących zmian fizjologicznych. System składa się z urządzenia centralnego z wyświetlaczem, akumulatorem i kartą pamięci. Elektrofizjologiczne urządzenie monitorujące będzie składać się z trzech elektrod i przewodów, które są doprowadzane do centralnych portów urządzenia. Elektrody zostaną przymocowane do czoła uczestników; lewy środkowy i prawy. Urządzenie do pomiaru ciśnienia wewnątrzbrzusznego składa się z przetwornika umieszczonego w cewniku moczowym. Przewody, które są podłączone do przetworników, są następnie wprowadzane do centralnych portów urządzenia. Urządzenia do ciągłego szacowania rzutu serca składają się z trzech elektrod sercowych, urządzenia do pulsoksymetrii i przewodów, które są podłączone do centralnych portów urządzenia. Elektrody sercowe są umieszczane na klatce piersiowej uczestników, a urządzenie do pulsoksymetrii jest mocowane do palców uczestników w stopie lub dłoni.

Zastosowane zostaną następujące czujniki:

• Elektrokardiogram: rejestracja aktywności elektrycznej serca w celu uzyskania trzech zarejestrowanych i trzech pochodnych śladów
• Respirator: rejestracja przepływu powietrza wdechu i wydechu, natężenia przepływu, ciśnienia, objętości oddechowej, peep, rodzaju trybu respiratora.
• Pulsoksymetr: rejestracja wysycenia krwi tętniczej tlenem i częstości tętna System monitorowania zostanie zastosowany po uzyskaniu zgody uczestnika i po przeprowadzeniu wstępnego postępowania; podawanie leku, badanie i inne badania są wykonywane przez zespół kliniczny. Czujniki zostaną zastosowane w celu ciągłego nagrywania przez siedemdziesiąt dwie godziny.

Monitoring przerywany Uczestnik zostanie poddany monitoringowi kalorymetrycznemu pośredniemu oraz testowi LIMON. Tempo metabolizmu spoczynkowego będzie mierzone co 12 godzin przez 72 godziny przy użyciu kalorymetrii pośredniej z użyciem Quark Resting Metabolic Rate (QUARK RMR) (COSMED, Rzym, Włochy). Urządzenie składa się z czaszy, przewodów wentylacyjnych, filtra wymiany ciepła i wilgoci, rurek do analizy próbki powietrza, komputera, komory do analizy gazów, butli z gazem kalibracyjnym, pompy powietrza do kalibracji czujnika przepływu, ogniwa paliwowego, spirometrii oraz komputera z systemem Windows 8.0, który posiada COSMED Quark Zainstalowane oprogramowanie RMR.

Uczestnicy są wentylowani lub obudzeni. Wentylowani uczestnicy będą mieli rurkę analizującą gaz podłączoną do filtra wymiany ciepła i wilgoci, który jest doprowadzany do komory analizującej gaz. Przepływomierz jest podłączony do króćca wylotowego z tyłu respiratora.

Pomiar jest wykonywany aż do osiągnięcia ustalonego stanu spoczynku. Zwykle będzie to wahać się od dwóch minut do 20 minut. Wyniki są automatycznie zapisywane w oprogramowaniu Quark RMR. Aby osiągnąć stałą wentylację przy niewielkim minimalnym odchyleniu przepływu, wskaźnik bispektralny uczestników jest utrzymywany między czterdzieści a sześćdziesiąt przy użyciu leków, takich jak propofol, fentanyl, midazolam lub klonidyna.

Krążenie wątrobowe i trzewne będzie mierzone co 6 godzin za pomocą monitora funkcji wątroby LIMON (Liver Monitor, PULSION Medical Systems, Monachium, Niemcy). Urządzenie składa się z czujnika, przewodów i monitora do wyświetlania instrukcji i wyników. Czujnik jest przymocowany do płatka ucha uczestnika, opuszków palców dłoni lub stopy. Zielony barwnik indocyjaninowy (ICG) jest wstrzykiwany do żyły. Wyniki zostaną wyświetlone na monitorze.

Jeśli zapis jest nieoptymalny z powodu utraty czujników lub niewystarczającego zapisu, zostanie powtórzony.

Wszystkie powyższe urządzenia i system monitorowania będą czyszczone i dezynfekowane zgodnie z zaleceniami producenta i zespołu mikrobiologicznego. Standardowe procedury obsługi powyższych urządzeń opisano w załączniku.

Zaprzestanie monitorowania System rejestrujący lub poszczególne czujniki zostaną natychmiast usunięte, jeśli będzie to wymagane do badań klinicznych lub interwencji. Przewiduje się jednak, że większość badań i interwencji będzie można przeprowadzić z zainstalowanymi czujnikami. Oczekuje się, że urządzenie pozostanie na miejscu podczas zmiany pozycji pacjenta, udrażniania dróg oddechowych, dostarczania tlenu, podawania leków i płynów doustnie i dożylnie oraz większości obrazowań z wyjątkiem obrazowania metodą rezonansu magnetycznego.

Monitorowanie BIS zostanie wyłączone w przypadku zatrzymania krążenia i oddychania. Jeśli lekarz prowadzący badanie nie jest obecny w momencie zatrzymania krążenia i oddychania, monitor odczepi się bez trudności i nie będzie utrudniać ani opóźniać resuscytacji.

Kolekcja dat:

Oprócz powyższych danych badacz zbiera dane demograficzne pacjentów, w tym punktację Apache II, czynność narządów końcowych, w tym czynność wątroby, czynność nerek, stan hematologiczny, ustawienia respiratora, gazy we krwi tętniczej, wydalanie moczu i temperaturę.

9. Analiza danych Analiza nagrania Po każdym nagraniu dane zostaną wyeksportowane z urządzeń monitorujących i ocenione pod kątem adekwatności i jakości.

Wszystkie elektroencefalogramy płata czołowego zostaną przeanalizowane. Jeśli w zapisie EEG wykryto napady padaczkowe, zostanie to ocenione przez neurofizjologa. Cała spoczynkowa przemiana materii zostanie wykreślona w funkcji parametrów fizjologicznych, w tym krążenia trzewnego, temperatury i ciśnienia w jamie brzusznej. EKG zostanie poddane przeglądowi w celu oceny częstości akcji serca, rytmu i przewodzenia. Inwazyjne urządzenie do monitorowania ciśnienia krwi oceni ciśnienie krwi. Monitorowanie szacowanego rzutu serca pozwoli na ocenę rzutu serca i trendu w ciągu siedemdziesięciu dwóch godzin. Zasada Ficka zostanie wykorzystana do obliczenia pojemności minutowej serca przy użyciu danych (CaO2 i CVO2) uzyskanych z Quark RMR.

Wszelkie bodźce, udrażnianie dróg oddechowych, zmiany w poziomie sedacji, powrót z sal kinowych zostaną odnotowane.

1. Kwestie statystyczne Ze względu na złożoność danych dostarczanych w ramach ciągłego monitorowania, na wszystkich etapach analizy należy zasięgnąć porady statystycznej ze strony „Statystyka. Dla pierwszorzędowych punktów końcowych badacz narysuje wykres spoczynkowego tempa metabolizmu w czasie. Dokładny wybór testu zostanie ustalony po poznaniu rozkładu danych. Zastosowana zostanie analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami, a następnie analiza regresji uwzględniająca powtarzane pomiary.

   Porównując specyficzne dla pacjenta wskaźniki wyników (śmiertelność, konieczność wentylacji, rozwój powikłań, takich jak posocznica), uczestnicy zostaną umieszczeni w grupach uszeregowanych od największej do najmniejszej różnicy w zmianie trendu w spoczynkowym tempie metabolizmu, a analiza nieparametryczna zostanie wykorzystana do oceny związku między śmiertelnością lub chorobowością a spoczynkowym tempem metabolizmu.

2. Wielkość próby Uzasadnienie Podstawowym wyznacznikiem jest oczekiwana liczba kwalifikujących się pacjentów zgłaszających się w czasie trwania badania.

Obliczenia mocy zostały zakończone dla głównych miar wyników. Aby stwierdzić, że następuje wzrost tempa metabolizmu o 200 kcal dziennie z potęgą 0,8, potrzebuję 8 pacjentów, aby móc stwierdzić, że nastąpił wzrost tempa metabolizmu.