Intramurale versus poliklinische totale heupvervanging

Totale heupartroplastiek (THA) is momenteel een van de meest succesvolle ingrepen in de orthopedie. In de afgelopen 40 jaar is de postoperatieve zorg sterk geëvolueerd. Aanvankelijk was de standaardprocedure na THA dat patiënten 2,5 tot 3 weken in het ziekenhuis moesten blijven om te herstellen. Met de implementatie van minder invasieve technieken, in combinatie met vroege gewichtsbelasting en uitgebreidere postoperatieve revalidatieprotocollen, is het verblijf in een ziekenhuis echter drastisch afgenomen tot gemiddeld 2 tot 3 dagen. Een nieuwe, minimaal invasieve chirurgische techniek (MIS) heeft geleid tot een nog grotere afname van ziekenhuisopnames, met als hoogtepunt een ontslag op dezelfde dag. De mogelijkheid van vroege mobilisatie, gecombineerd met een toenemende druk van patiënten om herstel en hervatting van activiteiten te versnellen, hebben geleid tot de implementatie van poliklinische THP bij geselecteerde patiënten. Om ontslag op dezelfde dag te laten slagen, moet uitgebreide preoperatieve en perioperatieve zorg de procedure begeleiden. Bovendien zijn agressievere revalidatie en verbeterde pijnbestrijding cruciaal voor een succesvolle poliklinische THP. Voor jongere patiënten die zo snel mogelijk weer aan het werk moeten, is een kortere hersteltijd essentieel. Het perfectioneren van poliklinische THP is een cruciale stap om aan deze vereisten te voldoen.

Er zijn 4 belangrijke componenten voor een succesvolle THA: pijnverlichting, functioneel herstel, patiënttevredenheid en duurzame reconstructie. Poliklinische THA is een vrij nieuw concept in artroplastiek en de patiënttevredenheid is niet goed beoordeeld volgens dit nieuwe THA-protocol. Tevredenheid in overeenstemming met THA verwijst naar een patiënt die zijn functionele en pijnverwachtingen bereikt. Een vergelijkbaar onderzoek ter evaluatie van de patiënttevredenheid van een gerandomiseerde controlestudie (RCT) van intramurale versus poliklinische reconstructies van de voorste kruisband (VKB) rapporteerde dat de poliklinische patiënttevredenheid na een operatie hoger is dan de intramurale tevredenheid. Hoewel dit een andere procedure is, lijkt het erop dat poliklinische VKB-reconstructie en poliklinische THA vergelijkbare pijnniveaus, veiligheid en patiënttevredenheid hebben. Het doel van poliklinische chirurgie met betrekking tot tevredenheid is om patiënten hun angst te verlichten, terwijl ze eerder controle krijgen over hun onafhankelijkheid. Potentiële voordelen van poliklinische chirurgie zijn onder meer dat patiënten kunnen herstellen in een veilige, privé en comfortabele thuisomgeving, terwijl chirurgen de efficiëntie en het tijdsbeheer zullen verbeteren met minder verantwoordelijkheden om hun intramurale patiënten te moeten bezoeken.

Naast het potentiële tevredenheidsvoordeel, is poliklinische THP een potentiële bron van kostenbesparingen voor zowel de patiënt als het ziekenhuis. Ziekenhuizen hebben talloze inspanningen geleverd om de kosten te verlagen en het aantal beschikbare bedden voor extra patiënten te vergroten. Uit een eerder onderzoek naar de financiële effecten van poliklinische THA bleek dat de gemiddelde ziekenhuisrekening voor poliklinische patiënten $ 4000 lager was dan voor intramurale patiënten. Met inbegrip van preoperatieve fysiotherapie en thuiszorg waren de totale kosten voor poliklinische patiënten $ 2500 minder dan voor intramurale patiënten. Een vergelijkbaar onderzoek toonde aan dat geselecteerde individuen met succes een THP kunnen ondergaan in een poliklinische setting zonder toename van complicaties, terwijl ze ook een aanzienlijke besparing opleveren voor de patiënt en het gezondheidszorgsysteem. Door de kosten te verlagen en de beschikbaarheid van zorgpersoneel te vergroten, kunnen ziekenhuizen meer geld toewijzen aan gebieden die financiering nodig hebben, terwijl wachttijden voor toekomstige patiënten drastisch kunnen worden verkort.

Het belangrijkste onderdeel van de preoperatieve zorg voor een succesvolle poliklinische THP is het geven van de juiste doelen en verwachtingen aan de patiënt. Patiënten moeten worden voorgelicht door het anesthesiologieteam, de fysiotherapeut en ergotherapeut, de chirurg, de verpleegkundigen en iedereen die bij de operatie betrokken is. Patiënten zijn verplicht om lessen bij te wonen waarin de verschillende aspecten van de operatieve ervaring worden uitgelegd, evenals ontslagdoelen en technieken voor postoperatieve thuisrevalidatie. Bovendien moeten functionele en symptomatische doelen duidelijk worden gedefinieerd. In deze educatieve sessies staan ​​pijnbestrijdingsstrategieën centraal. Voor een succesvol ontslag op dezelfde dag moeten patiënten goed thuis zijn in pijnbestrijding en de juiste revalidatiestrategieën. Voorafgaand aan de preoperatieve les worden alle patiënten geïnstrueerd om bepaalde vaardigheden te oefenen, zoals bedverplaatsing, gebruik van stok/krukken en looptraining. Mogelijke complicaties worden besproken, zodat de patiënt gerustgesteld is met wat er normaal na de operatie zou moeten gebeuren. Het doel van preoperatieve zorg is dat de patiënt een gedefinieerde reeks doelen en verwachtingen heeft voor zijn operatie, medicatie en revalidatie.

Voor poliklinische THA-operaties heeft het de voorkeur om de operatie 's ochtends uit te voeren om ontslag op dezelfde dag te vergemakkelijken. Onmiddellijk na de operatie zijn de primaire doelen het behandelen van pijn, misselijkheid en hypovolemie. Voordat de symptomen optreden, moeten deze problemen worden behandeld met de juiste vloeistoffen en medicijnen. Fysiotherapie wordt meestal 3 tot 4 uur na de operatie gestart. De combinatie van dit vroege revalidatieprogramma in combinatie met de minimaal invasieve chirurgische techniek is essentieel voor een snel herstelproces. Thuisfysiotherapie moet onmiddellijk beginnen, met een focus op ambulatie. De patiënt wordt vervolgens binnen 1 week na de operatie gevraagd voor een vervolgbezoek om er zeker van te zijn dat aan alle doelen van de patiënt is voldaan.

De primaire zorg bij poliklinische THA is de veiligheid van de patiënt. Er zijn ook zorgen, waaronder heropnames op de spoedeisende hulp van patiënten die in de onmiddellijke postoperatieve periode moeite hebben om thuis te komen. Bovendien zullen sommige patiënten moeten worden overgeplaatst naar een intramurale instelling wanneer ze na een operatie een vertraagd herstel ervaren.

Anekdotische gegevens werden verzameld voorafgaand aan de start van dit onderzoeksproject. Aangezien er een verandering in de klinische praktijk was, toonden informele gesprekken met poliklinische THA aan dat 10/11 patiënten opnieuw een poliklinische operatie zouden ondergaan, en 9/11 zou een poliklinische THA-operatie aanbevelen aan anderen. Deze bemoedigende bevindingen zijn een belangrijke rechtvaardiging voor het uitvoeren van de huidige studie.

Hoewel eerdere THA-poliklinische onderzoeken succesvolle resultaten hebben aangetoond, is het absoluut noodzakelijk om een ​​RCT in te vullen om eventuele vooringenomenheid in verband met deze bevindingen te verminderen. Bij gebrek aan vergelijkend bewijs van hoge kwaliteit, kan het succes van THA bij ontslag op dezelfde dag het gevolg zijn van selectiebias, aangezien eerder onderzoek grotendeels werd aangestuurd door observationele studies van zeer geselecteerde populaties. Dit zou de generaliseerbaarheid van eerdere studies ernstig verminderen. Voor zover wij weten, zal dit het eerste niveau één onderzoek zijn dat de kosten, vroege complicaties en patiënttevredenheid in verband met poliklinische THP zal onderzoeken in een pragmatische selectie van patiënten. Deze studie zal belangrijke vragen beantwoorden over de beste behandeling van patiënten die een THP ondergaan, en of een eerder ontslag na een operatie van invloed is op de patiëntresultaten.

Een retrospectieve analyse van meer dan 50.000 THA- en TKA-procedures vond geen verschillen in 30-daagse ernstige complicaties of heropnames bij patiënten met een verblijf van nul tot twee dagen in het ziekenhuis in vergelijking met degenen die op dag drie of vier postoperatief werden ontslagen. Het aantal ernstige bijwerkingen in de intramurale groep zal naar verwachting meer dan vijf procent bedragen. Om een ​​non-inferioriteitsmarge te definiëren, waren we het erover eens dat niet meer dan vijf procent toename van het risico op ernstige bijwerkingen (RD ≥ 6% ten gunste van intramurale zorg) acceptabel was. Als het risico in de intramurale groep tussen de vijf en acht procent ligt en er echt geen verschil is in het risico op ernstige bijwerkingen tussen de groepen, dan zijn er maximaal 506 patiënten nodig om voor 80% zeker te zijn dat de bovengrens van een één- eenzijdig 95% betrouwbaarheidsinterval zal een verschil ten gunste van de intramurale groep van meer dan zes procent uitsluiten. Aangezien de primaire uitkomst wordt gemeten op 3 maanden postoperatief, verwachten we een laag percentage verloren tot follow-up. Eerdere studies uitgevoerd op de onderzoekslocatie bij vergelijkbare patiënten toonden verlies-tot-follow-uppercentages aan van minder dan één procent gedurende de eerste 3 maanden. Daarom hebben we, om rekening te houden met een mogelijke uitval van één procent, onze steekproefomvang opgeblazen tot 511.