Стационарное и амбулаторное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (THA) в настоящее время является одной из самых успешных операций в ортопедии. За последние 40 лет послеоперационный уход значительно изменился. Первоначально стандартная процедура после ТЭЛА заключалась в том, что пациенты должны были оставаться в больнице для выздоровления в течение 2,5–3 недель. Тем не менее, с внедрением менее инвазивных методов в сочетании с ранней нагрузкой и более комплексными протоколами послеоперационной реабилитации, пребывание в стационаре резко сократилось в среднем до 2-3 дней. Новая малоинвазивная хирургическая техника (MIS) привела к еще большему сокращению пребывания в больнице, что привело к выписке в тот же день. Возможность ранней мобилизации в сочетании с растущим стремлением пациентов ускорить выздоровление и возвращение к активности привели к внедрению амбулаторной ТЭЛА у некоторых пациентов. Для успешной выписки в тот же день процедура должна сопровождаться обширным предоперационным и периоперационным уходом. Кроме того, более агрессивная реабилитация и улучшенный контроль боли имеют решающее значение для успешной амбулаторной ТЭЛА. Для более молодых пациентов, которым необходимо вернуться к работе как можно раньше, важно более быстрое восстановление. Совершенствование амбулаторной ТЭЛА является важным шагом на пути к выполнению этих требований.

Есть 4 основных компонента успешной ТЭТС: облегчение боли, функциональное восстановление, удовлетворенность пациента и долговременная реконструкция. Амбулаторная эндопротезирование эндопротеза является довольно новой концепцией в эндопротезировании, и удовлетворенность пациентов не оценивалась должным образом после применения этого нового протокола эндопротезирования эндопротеза. Удовлетворенность в соответствии с THA относится к тому, что пациент достигает своих функциональных и болевых ожиданий. Аналогичное исследование, оценивающее удовлетворенность пациентов рандомизированным контрольным исследованием (РКИ) стационарных и амбулаторных реконструкций передней крестообразной связки (ПКС), показало, что удовлетворенность амбулаторных пациентов после операции выше, чем удовлетворенность стационарных пациентов. Хотя это разные процедуры, может показаться, что амбулаторная реконструкция ПКС и амбулаторная ТЭЛА имеют схожий уровень боли, безопасность и удовлетворенность пациентов. Целью амбулаторной хирургии в отношении удовлетворения является предоставление пациентам облегчения их беспокойства, позволяя им раньше контролировать свою независимость. Потенциальные преимущества амбулаторной хирургии включают в себя то, что пациентам разрешается выздоравливать в безопасной, уединенной и комфортной домашней обстановке, в то время как хирурги повысят эффективность и управление временем с уменьшением ответственности, связанной с посещением своих стационарных пациентов.

В дополнение к потенциальной выгоде, амбулаторная ТЭТБ является потенциальным источником экономии средств как для пациента, так и для больницы. Больницы предприняли многочисленные усилия, чтобы снизить затраты и увеличить количество доступных коек для дополнительных пациентов. Предыдущее исследование, посвященное финансовым последствиям амбулаторной ТЭЛА, показало, что средний счет в больнице для амбулаторных пациентов был на 4000 долларов меньше, чем для стационарных пациентов. Включая предоперационную физиотерапию и уход на дому, общие расходы на амбулаторных пациентов были на 2500 долларов меньше, чем на стационарных. Аналогичное исследование показало, что некоторые люди могут успешно пройти ТЭЛА в амбулаторных условиях без увеличения осложнений, а также получить существенную экономию для пациента и системы здравоохранения. Сокращая расходы и повышая доступность медицинского персонала, больницы могут выделять больше денег в области, нуждающиеся в финансировании, а время ожидания для будущих пациентов может резко сократиться.

Наиболее важной частью предоперационной помощи для успешной амбулаторной ТЭЛА является постановка пациенту соответствующих целей и ожиданий. Пациентов должны обучать бригада анестезиологов, физио- и эрготерапевт, хирург, медсестры и все, кто участвует в операции. Пациенты должны посещать занятия, объясняющие различные аспекты опыта операции, а также цели выписки и методы послеоперационной реабилитации в домашних условиях. Кроме того, необходимо четко определить функциональные и симптоматические цели. На этих образовательных занятиях стратегии управления болью являются одним из основных направлений. Для успешной выписки в тот же день пациенты должны хорошо разбираться в обезболивании и надлежащих стратегиях реабилитации. Перед предоперационным занятием всех пациентов инструктируют по отработке определенных навыков, таких как перемещение в постели, использование трости/костылей и обучение походке. Потенциальные осложнения обсуждаются, чтобы пациент был уверен в том, что обычно происходит после операции. Цель предоперационной помощи состоит в том, чтобы у пациента был определенный набор целей и ожиданий от операции, лекарств и реабилитации.

Для амбулаторной хирургии THA предпочтительнее проводить операцию утром, чтобы облегчить выписку в тот же день. Сразу после операции основными целями являются лечение боли, тошноты и гиповолемии. До того, как появятся симптомы, эти проблемы должны быть решены с использованием соответствующих жидкостей и лекарств. Физиотерапию обычно начинают через 3–4 часа после операции. Сочетание этой программы ранней реабилитации в сочетании с минимально инвазивной хирургической техникой имеет жизненно важное значение для быстрого процесса выздоровления. Домашняя физиотерапия должна начинаться немедленно, с упором на передвижение. Затем пациента просят о последующем посещении в течение 1 недели после операции, чтобы убедиться, что все цели пациента достигнуты.

Основной задачей амбулаторной ТЭЛА является безопасность пациента. Есть также опасения, в том числе повторная госпитализация в отделение неотложной помощи у пациентов, которые испытывают трудности после возвращения домой в ближайшем послеоперационном периоде. Кроме того, некоторым пациентам потребуется перевод в стационар, когда они испытывают отсроченное восстановление после операции.

Неподтвержденные данные были собраны до начала этого исследовательского проекта. Поскольку произошли изменения в клинической практике, неформальные беседы с амбулаторными ТЭЛА показали, что 10 из 11 пациентов снова будут иметь амбулаторную операцию, а 9/11 порекомендовали амбулаторную ТЭТС другим. Эти обнадеживающие результаты являются важным обоснованием для проведения настоящего исследования.

Хотя предыдущие амбулаторные исследования THA продемонстрировали успешные результаты, необходимо завершить РКИ, чтобы уменьшить любую предвзятость, связанную с этими результатами. В отсутствие сравнительных данных высокого качества успех ТЭА с выпиской в ​​тот же день может быть результатом систематической ошибки отбора, поскольку предыдущие исследования в значительной степени основывались на обсервационных исследованиях тщательно отобранных групп населения. Это серьезно снизит обобщаемость предыдущих исследований. Насколько нам известно, это будет первое исследование первого уровня, в котором будут изучаться стоимость, ранние осложнения и удовлетворенность пациентов, связанные с амбулаторной ТЭТБ, при практическом отборе пациентов. Это исследование ответит на важные вопросы о том, как лучше всего лечить пациентов, перенесших ТЭЛА, и о том, влияет ли более ранняя выписка после операции на исходы пациентов.

Ретроспективный анализ более 50 000 процедур THA и TKA не выявил различий в серьезных 30-дневных осложнениях или повторных госпитализациях среди пациентов с нулевым или двухдневным пребыванием в стационаре по сравнению с теми, кто был выписан на третий или четвертый день после операции. Ожидается, что частота серьезных нежелательных явлений в стационарной группе превысит пять процентов. Чтобы определить предел не меньшей эффективности, мы согласились, что приемлемо не более чем пятипроцентное увеличение риска серьезных нежелательных явлений (RD ≥ 6% в пользу стационарного лечения). Если риск в стационарной группе колеблется от пяти до восьми процентов и действительно нет различий в риске серьезного нежелательного явления между группами, то максимум 506 пациентов должны быть уверены на 80 %, что верхний предел одного- двусторонний 95% доверительный интервал исключит разницу в пользу стационарной группы более чем на шесть процентов. Учитывая, что первичный результат оценивается через 3 месяца после операции, мы ожидаем низкий уровень потери наблюдения. Предыдущие исследования, проведенные в исследовательском центре у аналогичных пациентов, показали, что частота выбывания из наблюдения составляет менее одного процента в течение первых 3 месяцев. Поэтому, чтобы учесть потенциальный процент отсева, мы увеличили размер нашей выборки до 511.