Całkowita wymiana stawu biodrowego w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych

Całkowita alloplastyka stawu biodrowego (THA) jest obecnie jednym z najbardziej udanych zabiegów w ortopedii. W ciągu ostatnich 40 lat opieka pooperacyjna znacznie się rozwinęła. Początkowo standardowa procedura po THA polegała na tym, że pacjenci musieli pozostać w szpitalu w celu wyzdrowienia przez 2,5 do 3 tygodni. Jednak wraz z wdrożeniem mniej inwazyjnych technik, w połączeniu z wczesnym obciążeniem i bardziej kompleksowymi protokołami rehabilitacji pooperacyjnej, pobyty w szpitalu drastycznie się zmniejszyły, średnio do 2 do 3 dni. Nowa, minimalnie inwazyjna technika chirurgiczna (MIS) doprowadziła do jeszcze większego zmniejszenia liczby pobytów w szpitalu, których kulminacją był wypis tego samego dnia. Możliwość wczesnej mobilizacji w połączeniu z rosnącym naciskiem ze strony pacjentów na przyspieszenie rekonwalescencji i powrotu do aktywności doprowadziły do ​​wdrożenia ambulatoryjnej THA u wybranych pacjentów. Aby wypisanie tego samego dnia zakończyło się sukcesem, zabiegowi musi towarzyszyć szeroko zakrojona opieka przedoperacyjna i okołooperacyjna. Co więcej, bardziej agresywna rehabilitacja i lepsza kontrola bólu mają kluczowe znaczenie dla powodzenia ambulatoryjnej THA. W przypadku młodszych pacjentów, którzy muszą jak najszybciej wrócić do pracy, niezbędny jest szybszy czas powrotu do zdrowia. Doskonalenie ambulatoryjnej THA jest kluczowym krokiem w kierunku spełnienia tych wymagań.

Istnieją 4 główne elementy udanej THA: ulga w bólu, powrót do funkcji, satysfakcja pacjenta i trwała rekonstrukcja. Ambulatoryjna THA jest dość nową koncepcją w endoprotezoplastyce, a zadowolenie pacjentów nie zostało właściwie ocenione w związku z tym nowym protokołem THA. Satysfakcja według THA odnosi się do spełnienia przez pacjenta oczekiwań funkcjonalnych i przeciwbólowych. Podobne badanie oceniające satysfakcję pacjentów z randomizowanego badania kontrolnego (RCT) dotyczącego rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL) w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych wykazało, że satysfakcja pacjentów ambulatoryjnych po operacji jest wyższa niż satysfakcja pacjentów szpitalnych. Chociaż jest to inna procedura, wydaje się, że ambulatoryjna rekonstrukcja ACL i ambulatoryjna THA mają podobny poziom bólu, bezpieczeństwo i satysfakcję pacjenta. Celem chirurgii ambulatoryjnej w odniesieniu do satysfakcji jest zapewnienie pacjentom ulgi w ich lękach, przy jednoczesnym umożliwieniu im wcześniejszej kontroli samodzielności. Potencjalne zalety chirurgii ambulatoryjnej obejmują możliwość rekonwalescencji pacjentów w bezpiecznym, prywatnym i komfortowym środowisku domowym, podczas gdy chirurdzy poprawią wydajność i zarządzanie czasem dzięki zmniejszonej odpowiedzialności związanej z koniecznością odwiedzania pacjentów szpitalnych.

Oprócz potencjalnej satysfakcji, ambulatoryjna THA jest potencjalnym źródłem oszczędności zarówno dla pacjenta, jak i dla szpitala. Szpitale podjęły liczne wysiłki w celu obniżenia kosztów i zwiększenia liczby dostępnych łóżek dla dodatkowych pacjentów. Poprzednie badanie dotyczące skutków finansowych ambulatoryjnej THA wykazało, że średni rachunek szpitalny dla pacjentów ambulatoryjnych był o 4000 USD niższy niż dla pacjentów hospitalizowanych. Łącznie z fizjoterapią przedoperacyjną i opieką domową, łączne opłaty za pacjentów ambulatoryjnych były o 2500 USD niższe niż w przypadku pacjentów hospitalizowanych. Podobne badanie wykazało, że wybrane osoby mogą z powodzeniem przejść THA w warunkach ambulatoryjnych bez wzrostu powikłań, jednocześnie uzyskując znaczne oszczędności dla pacjenta i systemu opieki zdrowotnej. Dzięki obniżeniu kosztów i zwiększeniu dostępności personelu medycznego szpitale mogą przeznaczyć więcej pieniędzy na obszary wymagające finansowania, a czas oczekiwania przyszłych pacjentów może drastycznie się skrócić.

Najważniejszą częścią opieki przedoperacyjnej dla udanej ambulatoryjnej THA jest postawienie pacjentowi odpowiednich celów i oczekiwań. Pacjenci powinni być edukowani przez zespół anestezjologiczny, fizjoterapeutę i terapeutę zajęciowego, chirurga, pielęgniarki i wszystkie inne osoby zaangażowane w operację. Pacjenci są zobowiązani do uczęszczania na zajęcia wyjaśniające różne aspekty doświadczenia operacyjnego, a także cele wypisu i techniki domowej rehabilitacji pooperacyjnej. Ponadto cele funkcjonalne i objawowe muszą być jasno określone. Podczas tych sesji edukacyjnych jednym z głównych tematów są strategie radzenia sobie z bólem. Aby pomyślnie wypisać tego samego dnia, pacjenci muszą być dobrze zorientowani w leczeniu bólu i odpowiednich strategiach rehabilitacji. Przed zajęciami przedoperacyjnymi wszyscy pacjenci są instruowani, aby ćwiczyć określone umiejętności, takie jak przenoszenie się z łóżka, posługiwanie się laską/kulami i trening chodu. Omawiane są potencjalne powikłania, aby pacjent był spokojny o to, co normalnie powinno się wydarzyć po operacji. Celem opieki przedoperacyjnej jest to, aby pacjent miał określony zestaw celów i oczekiwań dotyczących operacji, leków i rehabilitacji.

W przypadku ambulatoryjnej operacji THA preferowane jest wykonanie operacji rano, aby ułatwić wypis tego samego dnia. Bezpośrednio po zabiegu głównym celem jest leczenie bólu, nudności i hipowolemii. Zanim pojawią się objawy, problemy te należy rozwiązać, stosując odpowiednie płyny i leki. Fizjoterapię rozpoczyna się zwykle 3 do 4 godzin po operacji. Połączenie tego programu wczesnej rehabilitacji z minimalnie inwazyjną techniką chirurgiczną ma kluczowe znaczenie dla szybkiego procesu zdrowienia. Fizjoterapię w domu należy rozpocząć natychmiast, koncentrując się na chodzeniu. Następnie pacjent jest proszony o wizytę kontrolną w ciągu 1 tygodnia od operacji, aby upewnić się, że wszystkie cele pacjenta zostały spełnione.

Podstawową troską dotyczącą ambulatoryjnej THA jest bezpieczeństwo pacjenta. Istnieją również obawy dotyczące ponownego przyjęcia na izbę przyjęć u pacjentów, którzy mają trudności z powrotem do domu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Ponadto niektórzy pacjenci będą wymagać przeniesienia do placówki stacjonarnej, gdy doświadczają opóźnionego powrotu do zdrowia po operacji.

Dane anegdotyczne zostały zebrane przed rozpoczęciem tego projektu badawczego. Ponieważ nastąpiła zmiana w praktyce klinicznej, nieformalne rozmowy z ambulatoryjną THA wykazały, że 10/11 pacjentów poddałoby się ponownie operacji ambulatoryjnej, a 9/11 poleciłoby ambulatoryjną THA innym. Te zachęcające wyniki są ważnym uzasadnieniem dla przeprowadzenia niniejszego badania.

Chociaż poprzednie badania ambulatoryjne THA wykazały pomyślne wyniki, konieczne jest ukończenie RCT, aby zmniejszyć wszelkie uprzedzenia związane z tymi wynikami. Wobec braku wysokiej jakości dowodów porównawczych sukces THA wypisu tego samego dnia może być wynikiem błędu selekcji, ponieważ poprzednie badania są w dużej mierze oparte na badaniach obserwacyjnych wysoce wyselekcjonowanych populacji. To poważnie zmniejszyłoby możliwość uogólnienia poprzednich badań. Zgodnie z naszą wiedzą będzie to pierwsze badanie poziomu pierwszego, które zbada koszty, wczesne powikłania i zadowolenie pacjentów związane z ambulatoryjną THA w ramach pragmatycznej selekcji pacjentów. Badanie to odpowie na ważne pytania, jak najlepiej leczyć pacjentów poddawanych THA i czy wcześniejszy wypis po operacji wpływa na wyniki pacjentów.

Retrospektywna analiza ponad 50 000 zabiegów THA i TKA nie wykazała różnic w 30-dniowych poważnych powikłaniach lub ponownych hospitalizacjach wśród pacjentów przebywających w szpitalu od zera do dwóch dni w porównaniu z pacjentami wypisanymi w trzecim lub czwartym dniu po operacji. Oczekuje się, że odsetek poważnych zdarzeń niepożądanych w grupie pacjentów hospitalizowanych będzie większy niż pięć procent. Aby zdefiniować margines równoważności, zgodziliśmy się, że nie więcej niż pięcioprocentowy wzrost ryzyka poważnego zdarzenia niepożądanego (RD ≥ 6% faworyzujący opiekę szpitalną) jest akceptowalny. Jeśli ryzyko w grupie pacjentów hospitalizowanych waha się od pięciu do ośmiu procent i naprawdę nie ma różnicy w ryzyku poważnego zdarzenia niepożądanego między grupami, to maksymalnie 506 pacjentów musi mieć 80% pewności, że górna granica jedno- jednostronny 95% przedział ufności wykluczy różnicę na korzyść grupy pacjentów hospitalizowanych większą niż sześć procent. Biorąc pod uwagę, że główny wynik jest mierzony 3 miesiące po operacji, przewidujemy niski odsetek utraconych obserwacji. Wcześniejsze badania przeprowadzone w ośrodku badawczym na podobnych pacjentach wykazały, że straty w okresie obserwacji wynoszą mniej niż jeden procent w ciągu pierwszych 3 miesięcy. Dlatego, aby uwzględnić potencjalny jeden procent wskaźnika rezygnacji, zwiększyliśmy wielkość naszej próby do 511.