Reemplazo total de cadera para pacientes hospitalizados versus ambulatorios

La Artroplastia Total de Cadera (ATC) es actualmente uno de los procedimientos de mayor éxito en ortopedia. En los últimos 40 años, el cuidado postoperatorio ha evolucionado significativamente. Inicialmente, el procedimiento estándar después de la THA era que los pacientes debían permanecer en el hospital para recuperarse durante 2,5 a 3 semanas. Sin embargo, con la implementación de técnicas menos invasivas, junto con la carga temprana de peso y protocolos de rehabilitación postoperatoria más completos, las estancias hospitalarias se han reducido drásticamente en un promedio de 2 a 3 días. Una nueva técnica quirúrgica mínimamente invasiva (MIS, por sus siglas en inglés) ha llevado a una disminución aún mayor en las estadías en el hospital, que culminó con el alta el mismo día. La posibilidad de una movilización temprana, combinada con un impulso cada vez mayor de los pacientes para acelerar la recuperación y el regreso a las actividades, ha llevado a la implementación de la ATC ambulatoria en pacientes seleccionados. Para que el alta el mismo día tenga éxito, el procedimiento debe acompañarse de cuidados preoperatorios y perioperatorios extensos. Además, una rehabilitación más agresiva y un mejor control del dolor son cruciales para una ATC ambulatoria satisfactoria. Para los pacientes más jóvenes que necesitan volver al trabajo lo antes posible, es esencial un tiempo de recuperación más rápido. Perfeccionar la ATC ambulatoria es un paso crucial para lograr estos requisitos.

Hay 4 componentes principales para una THA exitosa: alivio del dolor, recuperación funcional, satisfacción del paciente y reconstrucción duradera. La THA ambulatoria es un concepto relativamente nuevo en artroplastia y la satisfacción del paciente no se ha evaluado adecuadamente siguiendo este nuevo protocolo de THA. La satisfacción según THA se refiere a que un paciente alcance sus expectativas funcionales y de dolor. Un estudio similar que evaluó la satisfacción del paciente de un ensayo de control aleatorizado (ECA) de reconstrucciones del ligamento cruzado anterior (LCA) en pacientes hospitalizados versus ambulatorios informó que la satisfacción de los pacientes ambulatorios después de la cirugía es mayor que la satisfacción de los pacientes hospitalizados. Aunque este es un procedimiento diferente, parecería que la reconstrucción del LCA ambulatoria y la ATC ambulatoria tienen niveles de dolor, seguridad y satisfacción del paciente similares. El objetivo de la cirugía ambulatoria en cuanto a la satisfacción es proporcionar al paciente un alivio de su ansiedad, permitiéndole al mismo tiempo un control más temprano de su independencia. Las posibles ventajas de la cirugía ambulatoria incluyen que los pacientes pueden recuperarse en un entorno doméstico seguro, privado y cómodo, mientras que los cirujanos mejorarán la eficiencia y la gestión del tiempo con la disminución de las responsabilidades de tener que visitar a sus pacientes hospitalizados.

Además del beneficio potencial de satisfacción, la THA ambulatoria es una fuente potencial de ahorro de costos tanto para el paciente como para el hospital. Se han realizado numerosos esfuerzos por parte de los hospitales para reducir los costos y aumentar las camas disponibles para pacientes adicionales. Un estudio anterior que investigó los efectos financieros de la THA para pacientes ambulatorios encontró que la factura hospitalaria promedio para los pacientes ambulatorios era $4000 menos que para los pacientes hospitalizados. Incluyendo la fisioterapia preoperatoria y la atención médica domiciliaria, los cargos totales para pacientes ambulatorios fueron $2500 menos que los pacientes hospitalizados. Un estudio similar demostró que las personas seleccionadas pueden someterse con éxito a la ATC en un entorno ambulatorio sin aumentar las complicaciones, al mismo tiempo que obtienen ahorros sustanciales para el paciente y el sistema de atención médica. Al reducir los costos y aumentar la disponibilidad del personal de atención médica, los hospitales pueden asignar más dinero a las áreas que necesitan financiamiento, mientras que los tiempos de espera pueden reducirse drásticamente para futuros pacientes.

La parte más importante de la atención preoperatoria para una ATC ambulatoria exitosa es brindarle al paciente metas y expectativas adecuadas. Los pacientes deben ser educados por el equipo de anestesiología, el terapeuta físico y ocupacional, el cirujano, las enfermeras y cualquier otra persona involucrada en la cirugía. Los pacientes deben asistir a clases en las que se explican los diversos aspectos de la experiencia quirúrgica, así como los objetivos y las técnicas de alta para la rehabilitación postoperatoria en el hogar. Además, es necesario definir claramente los objetivos funcionales y sintomáticos. En estas sesiones educativas, las estrategias de manejo del dolor son uno de los enfoques principales. Para tener un alta exitosa el mismo día, los pacientes deben estar bien informados sobre el manejo del dolor y las estrategias de rehabilitación adecuadas. Antes de la clase preoperatoria, se instruye a todos los pacientes para que practiquen ciertas habilidades, como transferencia de cama, uso de bastones/muletas y entrenamiento de la marcha. Se analizan las posibles complicaciones para que el paciente esté seguro de lo que normalmente se supone que sucederá después de la cirugía. El objetivo de la atención preoperatoria es que el paciente tenga un conjunto definido de metas y expectativas para su cirugía, medicamentos y rehabilitación.

Para la cirugía de ATC ambulatoria, se prefiere realizar la cirugía por la mañana para facilitar el alta el mismo día. Inmediatamente después de la cirugía, los objetivos principales son tratar el dolor, las náuseas y la hipovolemia. Antes de que aparezcan los síntomas, estos problemas deben tratarse con los líquidos y medicamentos adecuados. La fisioterapia generalmente se inicia de 3 a 4 horas después de la cirugía. La combinación de este programa de rehabilitación temprana, combinado con la técnica quirúrgica mínimamente invasiva es vital para el proceso de recuperación rápida. La fisioterapia en el hogar debe comenzar de inmediato, con un enfoque en la deambulación. Luego se le solicita al paciente una visita de seguimiento dentro de la semana posterior a la cirugía para asegurarse de que se hayan cumplido todos los objetivos del paciente.

La preocupación principal con la ATC ambulatoria es la seguridad del paciente. También existen preocupaciones, incluidas las readmisiones en la sala de emergencias en pacientes que tienen dificultades una vez en casa en el período posoperatorio inmediato. Además, algunos pacientes requerirán ser transferidos a un centro de hospitalización cuando experimenten una recuperación tardía después de la cirugía.

Se recopilaron datos anecdóticos antes del inicio de este proyecto de investigación. Dado que hubo un cambio en la práctica clínica, las conversaciones informales con los THA ambulatorios demostraron que 10/11 pacientes volverían a someterse a una cirugía ambulatoria y 9/11 recomendarían la cirugía THA ambulatoria a otros. Estos hallazgos alentadores son una justificación importante para realizar el presente estudio.

Aunque los estudios ambulatorios anteriores de THA han demostrado resultados exitosos, es imperativo completar un ECA para disminuir cualquier sesgo asociado con estos hallazgos. En ausencia de pruebas comparativas de alta calidad, el éxito de la ATC con el alta el mismo día puede deberse a un sesgo de selección, ya que la investigación anterior se basa en gran medida en estudios observacionales de poblaciones muy seleccionadas. Esto disminuiría severamente la generalización de estudios previos. Hasta donde sabemos, este será el primer estudio de nivel uno que investigará el costo, las complicaciones tempranas y la satisfacción del paciente asociado con la ATC ambulatoria en una selección pragmática de pacientes. Este estudio responderá preguntas importantes sobre cómo tratar mejor a los pacientes que se someten a una ATC y si un alta más temprana después de la cirugía afecta los resultados de los pacientes.

Un análisis retrospectivo de más de 50 000 procedimientos de THA y TKA no encontró diferencias en las complicaciones mayores o reingresos a los 30 días entre los pacientes con una estancia hospitalaria de cero a dos días en comparación con los que recibieron el alta el tercer o cuarto día después de la operación. Se espera que la tasa de eventos adversos graves en el grupo de pacientes hospitalizados sea superior al cinco por ciento. Para definir un margen de no inferioridad, acordamos que no era aceptable un aumento de más del cinco por ciento en el riesgo de eventos adversos graves (RD ≥ 6% a favor de la atención hospitalaria). Si el riesgo en el grupo de pacientes hospitalizados oscila entre el cinco y el ocho por ciento y realmente no hay diferencia en el riesgo de eventos adversos graves entre los grupos, entonces se requiere un máximo de 506 pacientes para tener un 80 % de certeza de que el límite superior de uno- El intervalo de confianza del 95% lateral excluirá una diferencia a favor del grupo de pacientes hospitalizados de más del seis por ciento. Dado que el resultado primario se mide a los 3 meses del postoperatorio, anticipamos una baja tasa de pérdidas durante el seguimiento. Estudios previos realizados en el sitio de estudio en pacientes similares demuestran tasas de pérdida durante el seguimiento de menos del uno por ciento durante los primeros 3 meses. Por lo tanto, para tener en cuenta una tasa potencial de deserción del uno por ciento, inflamos el tamaño de nuestra muestra a 511.