Stationärer vs. ambulanter Hüfttotalersatz

Die totale Hüftendoprothetik (THA) ist derzeit einer der erfolgreichsten Eingriffe in der Orthopädie. In den letzten 40 Jahren hat sich die postoperative Versorgung erheblich weiterentwickelt. Ursprünglich bestand das Standardverfahren nach einer Hüft-TEP darin, dass die Patienten 2,5 bis 3 Wochen im Krankenhaus bleiben mussten, um sich zu erholen. Durch die Einführung weniger invasiver Techniken, gepaart mit einer frühen Belastungsbelastung und umfassenderen postoperativen Rehabilitationsprotokollen sind die stationären Aufenthalte jedoch im Durchschnitt drastisch auf 2 bis 3 Tage gesunken. Eine neue, minimal-invasive chirurgische Technik (MIS) hat zu einer noch größeren Reduzierung der Krankenhausaufenthalte geführt, was zu einer Entlassung am selben Tag führte. Die Möglichkeit einer frühzeitigen Mobilisierung, verbunden mit einem zunehmenden Druck der Patienten, die Genesung zu beschleunigen und wieder Aktivitäten nachzugehen, haben bei ausgewählten Patienten zur Einführung einer ambulanten Hüft-TEP geführt. Damit die Entlassung am selben Tag gelingt, muss der Eingriff von einer umfassenden präoperativen und perioperativen Betreuung begleitet werden. Darüber hinaus sind eine aggressivere Rehabilitation und eine verbesserte Schmerzkontrolle für eine erfolgreiche ambulante Hüft-TEP von entscheidender Bedeutung. Für jüngere Patienten, die so früh wie möglich wieder arbeiten müssen, ist eine schnellere Genesungszeit unerlässlich. Die Perfektionierung der ambulanten Hüft-TEP ist ein entscheidender Schritt zur Erfüllung dieser Anforderungen.

Eine erfolgreiche THA besteht aus vier Hauptkomponenten: Schmerzlinderung, funktionelle Wiederherstellung, Patientenzufriedenheit und dauerhafte Rekonstruktion. Die ambulante Hüft-TEP ist ein relativ neues Konzept in der Endoprothetik, und die Patientenzufriedenheit wurde nach diesem neuen THA-Protokoll noch nicht richtig beurteilt. Zufriedenheit im Sinne der THA bedeutet, dass ein Patient seine Funktions- und Schmerzerwartungen erfüllt. Eine ähnliche Studie, die die Patientenzufriedenheit einer randomisierten Kontrollstudie (RCT) mit stationären und ambulanten Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbandes (VKB) untersuchte, ergab, dass die Zufriedenheit der ambulanten Patienten nach der Operation höher ist als die Zufriedenheit der stationären Patienten. Obwohl es sich hierbei um ein anderes Verfahren handelt, scheint es, dass die ambulante VKB-Rekonstruktion und die ambulante Hüft-TEP ähnliche Schmerzen, Sicherheit und Patientenzufriedenheit aufweisen. Das Ziel einer ambulanten Operation im Hinblick auf die Zufriedenheit besteht darin, den Patienten eine Linderung ihrer Ängste zu verschaffen und ihnen gleichzeitig eine frühere Kontrolle über ihre Unabhängigkeit zu ermöglichen. Zu den potenziellen Vorteilen der ambulanten Chirurgie gehört, dass sich Patienten in einer sicheren, privaten und komfortablen häuslichen Umgebung erholen können, während Chirurgen ihre Effizienz und ihr Zeitmanagement verbessern können, da sie weniger Verantwortung für den Besuch ihrer stationären Patienten tragen müssen.

Neben dem potenziellen Zufriedenheitsvorteil stellt die ambulante Hüft-TEP eine potenzielle Quelle von Kosteneinsparungen sowohl für den Patienten als auch für das Krankenhaus dar. Krankenhäuser haben zahlreiche Anstrengungen unternommen, um die Kosten zu senken und die verfügbaren Betten für zusätzliche Patienten zu erhöhen. Eine frühere Studie, die die finanziellen Auswirkungen einer ambulanten Hüft-TEP untersuchte, ergab, dass die durchschnittliche Krankenhausrechnung für ambulante Patienten 4.000 US-Dollar niedriger war als für stationäre Patienten. Einschließlich präoperativer Physiotherapie und häuslicher Pflege lagen die Gesamtkosten für ambulante Patienten um 2.500 US-Dollar niedriger als für stationäre Patienten. Eine ähnliche Studie hat gezeigt, dass sich ausgewählte Personen ambulant erfolgreich einer Hüft-TEP unterziehen können, ohne dass es zu Komplikationen kommt, und dass gleichzeitig erhebliche Einsparungen für den Patienten und das Gesundheitssystem erzielt werden. Durch die Reduzierung der Kosten und die Erhöhung der Verfügbarkeit von Gesundheitspersonal können Krankenhäuser mehr Geld für Bereiche bereitstellen, die eine Finanzierung benötigen, während sich die Wartezeiten für zukünftige Patienten drastisch verkürzen können.

Der wichtigste Teil der präoperativen Betreuung für eine erfolgreiche ambulante Hüft-TEP besteht darin, dem Patienten angemessene Ziele und Erwartungen zu vermitteln. Die Patienten sollten vom Anästhesistenteam, dem Physio- und Ergotherapeuten, dem Chirurgen, den Krankenschwestern und allen anderen an der Operation Beteiligten geschult werden. Die Patienten müssen an Kursen teilnehmen, in denen die verschiedenen Aspekte der operativen Erfahrung sowie Entlassungsziele und Techniken für die postoperative Rehabilitation zu Hause erläutert werden. Darüber hinaus müssen funktionelle und symptomatische Ziele klar definiert werden. In diesen Schulungssitzungen stehen Strategien zur Schmerzbewältigung im Mittelpunkt. Für eine erfolgreiche Entlassung am selben Tag müssen die Patienten mit der Schmerzbehandlung und geeigneten Rehabilitationsstrategien vertraut sein. Vor dem präoperativen Kurs werden alle Patienten angewiesen, bestimmte Fertigkeiten zu üben, wie z. B. Betttransfer, Verwendung von Gehstöcken/Krücken und Gangtraining. Mögliche Komplikationen werden besprochen, damit der Patient beruhigt ist und weiß, was normalerweise nach der Operation passieren sollte. Das Ziel der präoperativen Betreuung besteht darin, dass der Patient eine Reihe definierter Ziele und Erwartungen für seine Operation, Medikamente und Rehabilitation hat.

Bei ambulanten THA-Operationen wird es bevorzugt, die Operation am Morgen durchzuführen, um die Entlassung am selben Tag zu erleichtern. Unmittelbar nach der Operation sind die primären Ziele die Behandlung von Schmerzen, Übelkeit und Hypovolämie. Bevor Symptome auftreten, müssen diese Probleme mit den richtigen Flüssigkeiten und Medikamenten behandelt werden. Die Physiotherapie wird in der Regel 3 bis 4 Stunden nach der Operation eingeleitet. Die Kombination dieses Frührehabilitationsprogramms in Kombination mit der minimalinvasiven Operationstechnik ist für den schnellen Genesungsprozess von entscheidender Bedeutung. Mit der häuslichen Physiotherapie sollte sofort begonnen werden, wobei der Schwerpunkt auf der Gehfähigkeit liegen sollte. Anschließend wird der Patient um einen Nachuntersuchungsbesuch innerhalb einer Woche nach der Operation gebeten, um sicherzustellen, dass alle Ziele des Patienten erreicht wurden.

Das Hauptanliegen bei der ambulanten Hüft-TEP ist die Sicherheit des Patienten. Es gibt auch Bedenken hinsichtlich der Rückübernahme in die Notaufnahme bei Patienten, die in der unmittelbaren postoperativen Phase Schwierigkeiten haben, nach Hause zu kommen. Darüber hinaus müssen einige Patienten in eine stationäre Einrichtung verlegt werden, wenn sich die Genesung nach der Operation verzögert.

Vor Beginn dieses Forschungsprojekts wurden anekdotische Daten gesammelt. Da es zu einer Änderung in der klinischen Praxis kam, ergaben informelle Gespräche mit ambulanten THA-Patienten, dass 10/11 der Patienten sich erneut einer ambulanten Operation unterziehen würden und 9/11 würden anderen eine ambulante THA-Operation empfehlen. Diese ermutigenden Ergebnisse sind eine wichtige Rechtfertigung für die Durchführung der vorliegenden Studie.

Obwohl frühere ambulante THA-Studien erfolgreiche Ergebnisse gezeigt haben, ist es unbedingt erforderlich, eine RCT durchzuführen, um jegliche mit diesen Ergebnissen verbundene Verzerrung zu verringern. In Ermangelung qualitativ hochwertiger Vergleichsnachweise kann der Erfolg der THA bei Entlassung am selben Tag auf Selektionsverzerrungen zurückzuführen sein, da frühere Forschungen weitgehend auf Beobachtungsstudien an hochselektierten Populationen basieren. Dies würde die Generalisierbarkeit früherer Studien erheblich beeinträchtigen. Nach unserem Kenntnisstand wird dies die erste Studie der Stufe 1 sein, die die Kosten, frühen Komplikationen und die Patientenzufriedenheit im Zusammenhang mit der ambulanten Hüft-TEP bei einer pragmatischen Auswahl von Patienten untersucht. Diese Studie wird wichtige Fragen dazu beantworten, wie Patienten, die sich einer Hüft-TEP unterziehen, am besten behandelt werden können und ob sich eine frühere Entlassung nach der Operation auf die Patientenergebnisse auswirkt.

Eine retrospektive Analyse von über 50.000 THA- und TKA-Eingriffen ergab keine Unterschiede bei den 30-tägigen schweren Komplikationen oder Wiedereinweisungen zwischen Patienten mit einem Krankenhausaufenthalt von null bis zwei Tagen im Vergleich zu denen, die am dritten oder vierten Tag nach der Operation entlassen wurden. Die Rate schwerwiegender unerwünschter Ereignisse in der stationären Gruppe wird voraussichtlich über fünf Prozent liegen. Um eine Nichtunterlegenheitsmarge zu definieren, kamen wir überein, dass ein Anstieg des Risikos schwerwiegender unerwünschter Ereignisse um mehr als fünf Prozent (RD ≥ 6 % zugunsten einer stationären Behandlung) akzeptabel sei. Wenn das Risiko in der stationären Gruppe zwischen fünf und acht Prozent liegt und es tatsächlich keinen Unterschied im Risiko schwerwiegender unerwünschter Ereignisse zwischen den Gruppen gibt, sind maximal 506 Patienten erforderlich, um zu 80 % sicher zu sein, dass die Obergrenze eines Ein beidseitiges 95 %-Konfidenzintervall schließt einen Unterschied zugunsten der stationären Gruppe von mehr als sechs Prozent aus. Angesichts der Tatsache, dass das primäre Ergebnis 3 Monate nach der Operation gemessen wird, rechnen wir mit einer niedrigen Rate an verlorenen Nachuntersuchungen. Frühere Studien, die am Studienort an ähnlichen Patienten durchgeführt wurden, zeigten Verlust-zu-Follow-up-Raten von weniger als einem Prozent in den ersten drei Monaten. Um eine potenzielle Abbrecherquote von einem Prozent zu berücksichtigen, haben wir daher unsere Stichprobengröße auf 511 erhöht.