Indlæggelse vs ambulant total hofteudskiftning

Total hoftearthroplasty (THA) er i øjeblikket en af ​​de mest succesrige procedurer inden for ortopædi. I løbet af de sidste 40 år har postoperativ pleje udviklet sig markant. Til at begynde med var standardproceduren efter THA, at patienterne skulle blive på hospitalet for at komme sig i 2,5 til 3 uger. Men med implementeringen af ​​mindre invasive teknikker, kombineret med tidlig vægtbæring og mere omfattende postoperative rehabiliteringsprotokoller, er indlæggelsesophold i gennemsnit faldet drastisk til 2 til 3 dage. En ny, minimalt invasiv kirurgisk (MIS) teknik har ført til et endnu større fald i hospitalsophold, kulminerende med en udskrivelse samme dag. Muligheden for tidlig mobilisering, kombineret med et stigende skub fra patienter for at fremskynde restitution og tilbagevenden til aktiviteter, har ført til implementering af ambulant THA hos udvalgte patienter. For at udskrivelsen skal lykkes samme dag, skal omfattende præoperativ og perioperativ behandling ledsage proceduren. Ydermere er mere aggressiv genoptræning og forbedret smertekontrol afgørende for vellykket ambulant THA. For yngre patienter, der skal vende tilbage til arbejde så tidligt som muligt, er en hurtigere restitutionstid afgørende. Perfektion af ambulant THA er et afgørende skridt i retning af at nå disse krav.

Der er 4 hovedkomponenter til en vellykket THA: smertelindring, funktionel restitution, patienttilfredshed og holdbar genopbygning. Ambulant THA er et ret nyt koncept inden for artroplastik, og patienttilfredsheden er ikke blevet ordentligt vurderet efter denne nye THA-protokol. Tilfredshed i henhold til THA refererer til, at en patient opnår deres funktions- og smerteforventninger. En lignende undersøgelse, der evaluerede patienttilfredsheden af ​​et randomiseret kontrolforsøg (RCT) af rekonstruktioner af indlagte versus ambulante forreste korsbånd (ACL) rapporterede, at ambulant tilfredshed efter operation er højere end indlagt tilfredshed. Selvom dette er en anden procedure, ser det ud til ambulant ACL-rekonstruktion, og ambulant THA har lignende smerteniveauer, sikkerhed og patienttilfredshed. Målet med ambulant kirurgi med hensyn til tilfredshed er at give patienter lindring af deres angst, samtidig med at de giver dem mulighed for tidligere kontrol over deres uafhængighed. Potentielle fordele ved ambulant kirurgi omfatter, at patienter får lov til at komme sig i et sikkert, privat og behageligt hjemmemiljø, mens kirurger vil forbedre effektiviteten og tidsstyringen med det mindskede ansvar ved at skulle besøge deres indlagte patienter.

Ud over den potentielle tilfredshedsfordel er ambulant THA en potentiel kilde til omkostningsbesparelser for både patienten og hospitalet. Der er gjort talrige bestræbelser fra sygehuse for at reducere omkostningerne og øge ledige sengepladser til yderligere patienter. En tidligere undersøgelse, der undersøgte de økonomiske virkninger af ambulant THA, viste, at den gennemsnitlige hospitalsregning for ambulante patienter var $4000 mindre end for de indlagte patienter. Inklusive præoperativ fysioterapi og hjemmepleje var de samlede gebyrer for ambulante patienter $2500 mindre end indlagte patienter. En lignende undersøgelse viste, at udvalgte individer med succes kan gennemgå THA i et ambulant miljø uden stigning i komplikationer, samtidig med at de får betydelige besparelser for patienten og sundhedssystemet. Ved at reducere omkostningerne og øge tilgængeligheden af ​​sundhedspersonale kan hospitaler allokere flere penge til områder med behov for finansiering, mens ventetider kan reduceres drastisk for fremtidige patienter.

Den vigtigste del af præoperativ behandling for en vellykket ambulant THA er at give patienten passende mål og forventninger. Patienter bør uddannes af anæstesiologisk team, fysio- og ergoterapeuten, kirurgen, sygeplejerskerne og alle andre involveret i operationen. Patienter er forpligtet til at deltage i klasser, der forklarer de forskellige aspekter af den operative oplevelse, samt udskrivelsesmål og teknikker til postoperativ hjemmerehabilitering. Desuden skal funktionelle og symptomatiske mål være klart definerede. I disse undervisningssessioner er smertehåndteringsstrategier et af hovedfokuserne. For at få en vellykket udskrivelse samme dag, skal patienter være velbevandret i smertebehandling og korrekte rehabiliteringsstrategier. Inden den præoperative time instrueres alle patienter i at øve visse færdigheder, såsom sengeforflytning, brug af stok/krykker og gangtræning. Potentielle komplikationer diskuteres, så patienten er sikker på, hvad der normalt skal ske efter operationen. Målet med præoperativ behandling er, at patienten har et defineret sæt af mål og forventninger til deres operation, medicin og genoptræning.

Ved ambulant THA-kirurgi foretrækkes det at udføre operationen om morgenen for at lette udskrivelsen samme dag. Umiddelbart efter operationen er de primære mål at behandle smerter, kvalme og hypovolæmi. Inden symptomerne kommer, skal disse problemer behandles ved hjælp af de rigtige væsker og medicin. Fysioterapi påbegyndes normalt 3 til 4 timer efter operationen. Kombinationen af ​​dette tidlige rehabiliteringsprogram kombineret med den minimalt invasive kirurgiske teknik er afgørende for den hurtige genopretningsproces. Hjemmefysioterapi bør begynde med det samme, med fokus på ambulation. Patienten bliver derefter bedt om et opfølgningsbesøg inden for 1 uge efter operationen for at sikre, at alle patientens mål er nået.

Den primære bekymring med ambulant THA er patientens sikkerhed. Der er også bekymringer, herunder genindlæggelser på skadestuen hos patienter, der har svært ved at komme hjem i den umiddelbare postoperative periode. Desuden vil nogle patienter kræve overførsel til en indlæggelse, når de oplever en forsinket bedring efter operationen.

Anekdotiske data blev indsamlet før starten af ​​dette forskningsprojekt. Da der var en klinisk praksisændring, viste uformelle samtaler med ambulant THA, at 10/11 patienter ville have ambulant operation igen, og 9/11 ville anbefale ambulant THA-operation til andre. Disse opmuntrende resultater er en vigtig begrundelse for at udføre denne undersøgelse.

Selvom tidligere THA ambulante undersøgelser har vist vellykkede resultater, er det bydende nødvendigt at gennemføre en RCT for at mindske enhver bias forbundet med disse resultater. I mangel af sammenlignende beviser af høj kvalitet kan succesen ved udskrivning af THA samme dag være et resultat af selektionsbias, da tidligere forskning i høj grad er drevet af observationsstudier af højt udvalgte populationer. Dette ville i alvorlig grad mindske generaliserbarheden af ​​tidligere undersøgelser. Så vidt vi ved, vil dette være det første niveau et studie, der vil undersøge omkostningerne, tidlige komplikationer og patienttilfredshed forbundet med ambulant THA i et pragmatisk udvalg af patienter. Denne undersøgelse vil besvare vigtige spørgsmål om, hvordan man bedst behandler patienter, der gennemgår THA, og om en tidligere udskrivning efter operationen påvirker patientforløbet.

En retrospektiv analyse af over 50.000 THA- og TKA-procedurer fandt ingen forskelle i 30-dages større komplikationer eller genindlæggelser blandt patienter med nul til to dages hospitalsophold sammenlignet med dem, der blev udskrevet på dag tre eller fire postoperativt. Andelen af ​​alvorlige bivirkninger i den indlagte gruppe forventes at være større end fem procent. For at definere en non-inferioritetsmargin blev vi enige om, at ikke mere end en stigning på fem procent i risikoen for alvorlige bivirkninger (RD ≥ 6 % favoriserer døgnbehandling) var acceptabel. Hvis risikoen i den indlagte gruppe ligger mellem fem og otte procent, og der reelt ikke er nogen forskel i risikoen for alvorlige bivirkninger mellem grupperne, så skal maksimalt 506 patienter være 80 % sikre på, at den øvre grænse for en sidet 95 % konfidensinterval vil udelukke en forskel til fordel for den indlagte gruppe på mere end seks procent. I betragtning af, at det primære resultat måles 3 måneder postoperativt, forventer vi en lav tab-til-opfølgningsrate. Tidligere undersøgelser udført på undersøgelsesstedet i lignende patienter viser tab til opfølgning på mindre end én procent i de første 3 måneder. For at tage højde for en potentiel frafaldsrate på én procent har vi derfor oppustet vores stikprøvestørrelse til 511.