Sostituzione totale dell'anca ospedaliera vs ambulatoriale

L'artroplastica totale dell'anca (THA) è attualmente una delle procedure di maggior successo in ortopedia. Negli ultimi 40 anni, l'assistenza postoperatoria si è notevolmente evoluta. Inizialmente, la procedura standard dopo la PTA prevedeva che i pazienti rimanessero in ospedale per riprendersi da 2,5 a 3 settimane. Tuttavia, con l'implementazione di tecniche meno invasive, insieme a un carico precoce e protocolli di riabilitazione postoperatoria più completi, i ricoveri sono drasticamente diminuiti in media a 2 o 3 giorni. Una nuova tecnica chirurgica minimamente invasiva (MIS) ha portato a una riduzione ancora maggiore delle degenze ospedaliere, culminata in una dimissione in giornata. La possibilità di una mobilizzazione precoce, unita a una crescente spinta da parte dei pazienti ad accelerare il recupero e il ritorno alle attività, hanno portato all'implementazione della PTA ambulatoriale in pazienti selezionati. Affinché la dimissione in giornata abbia successo, la procedura deve essere accompagnata da un'ampia assistenza preoperatoria e perioperatoria. Inoltre, una riabilitazione più aggressiva e un migliore controllo del dolore sono fondamentali per il successo della PTA ambulatoriale. Per i pazienti più giovani che devono tornare al lavoro il prima possibile, è essenziale un tempo di recupero più rapido. Il perfezionamento della PTA ambulatoriale è un passo cruciale verso il raggiungimento di questi requisiti.

Ci sono 4 componenti principali per una PTA di successo: sollievo dal dolore, recupero funzionale, soddisfazione del paziente e ricostruzione duratura. La PTA ambulatoriale è un concetto abbastanza nuovo nell'artroplastica e la soddisfazione del paziente non è stata adeguatamente valutata in seguito a questo nuovo protocollo di PTA. La soddisfazione secondo la THA si riferisce a un paziente che raggiunge le sue aspettative funzionali e di dolore. Uno studio simile che ha valutato la soddisfazione del paziente di uno studio di controllo randomizzato (RCT) di ricostruzioni del legamento crociato anteriore (LCA) ospedaliere rispetto a quelle ambulatoriali ha riportato che la soddisfazione del paziente ambulatoriale dopo l'intervento chirurgico è superiore alla soddisfazione del paziente ricoverato. Sebbene si tratti di una procedura diversa, sembrerebbe che la ricostruzione ambulatoriale del LCA e la PTA ambulatoriale abbiano livelli di dolore, sicurezza e soddisfazione del paziente simili. L'obiettivo con la chirurgia ambulatoriale per quanto riguarda la soddisfazione è fornire ai pazienti un sollievo dalla loro ansia, consentendo loro un controllo anticipato della loro indipendenza. I potenziali vantaggi della chirurgia ambulatoriale includono che ai pazienti è permesso di riprendersi in un ambiente domestico sicuro, privato e confortevole, mentre i chirurghi miglioreranno l'efficienza e la gestione del tempo con le minori responsabilità di dover visitare i loro pazienti ricoverati.

Oltre al potenziale vantaggio in termini di soddisfazione, la PTA ambulatoriale è una potenziale fonte di risparmio sui costi sia per il paziente che per l'ospedale. Sono stati compiuti numerosi sforzi da parte degli ospedali per ridurre i costi e aumentare i posti letto disponibili per ulteriori pazienti. Uno studio precedente che indagava sugli effetti finanziari della PTA ambulatoriale ha rilevato che la fattura ospedaliera media per i pazienti ambulatoriali era inferiore di $ 4000 rispetto ai pazienti ricoverati. Includendo la terapia fisica preoperatoria e l'assistenza domiciliare, le spese totali per i pazienti ambulatoriali erano di $ 2500 in meno rispetto ai pazienti ricoverati. Uno studio simile ha dimostrato che individui selezionati possono sottoporsi con successo a PTA in regime ambulatoriale senza aumento delle complicanze, ricevendo anche un notevole risparmio per il paziente e il sistema sanitario. Riducendo i costi e aumentando la disponibilità del personale sanitario, gli ospedali possono destinare più denaro alle aree che necessitano di finanziamenti, mentre i tempi di attesa possono ridursi drasticamente per i futuri pazienti.

La parte più importante dell'assistenza preoperatoria per una PTA ambulatoriale di successo è fornire al paziente obiettivi e aspettative adeguati. I pazienti dovrebbero essere istruiti dal team di anestesiologi, dal fisioterapista e dal terapista occupazionale, dal chirurgo, dagli infermieri e da chiunque altro sia coinvolto nell'intervento. I pazienti sono tenuti a frequentare lezioni che spieghino i vari aspetti dell'esperienza operatoria, nonché gli obiettivi della dimissione e le tecniche per la riabilitazione domiciliare postoperatoria. Inoltre, gli obiettivi funzionali e sintomatici devono essere chiaramente definiti. In queste sessioni educative, le strategie di gestione del dolore sono uno degli obiettivi principali. Per avere una dimissione di successo lo stesso giorno, i pazienti devono essere esperti nella gestione del dolore e nelle adeguate strategie di riabilitazione. Prima della lezione preoperatoria, tutti i pazienti vengono istruiti a praticare determinate abilità, come il trasferimento del letto, l'uso di bastoni/stampelle e l'addestramento alla deambulazione. Le potenziali complicazioni vengono discusse in modo che il paziente sia rassicurato su ciò che normalmente dovrebbe accadere dopo l'intervento chirurgico. L'obiettivo dell'assistenza preoperatoria è che il paziente abbia una serie definita di obiettivi e aspettative per l'intervento chirurgico, i farmaci e la riabilitazione.

Per la PTA ambulatoriale, è preferibile eseguire l'intervento al mattino per facilitare la dimissione in giornata. Immediatamente dopo l'intervento chirurgico, gli obiettivi primari sono il trattamento del dolore, della nausea e dell'ipovolemia. Prima dell'arrivo dei sintomi, questi problemi devono essere affrontati utilizzando i fluidi e i farmaci adeguati. La terapia fisica viene solitamente iniziata 3-4 ore dopo l'intervento chirurgico. La combinazione di questo programma di riabilitazione precoce, combinata con la tecnica chirurgica minimamente invasiva, è vitale per il rapido processo di recupero. La terapia fisica domiciliare dovrebbe iniziare immediatamente, con particolare attenzione alla deambulazione. Al paziente viene quindi richiesta una visita di follow-up entro 1 settimana dall'intervento per assicurarsi che tutti gli obiettivi del paziente siano stati raggiunti.

La preoccupazione principale della PTA ambulatoriale è la sicurezza del paziente. Ci sono anche preoccupazioni, comprese le riammissioni al pronto soccorso in pazienti che hanno difficoltà una volta a casa nell'immediato periodo postoperatorio. Inoltre, alcuni pazienti richiederanno il trasferimento in una struttura ospedaliera quando stanno vivendo un recupero ritardato dopo l'intervento chirurgico.

I dati aneddotici sono stati raccolti prima dell'inizio di questo progetto di ricerca. Dato che c'è stato un cambiamento nella pratica clinica, conversazioni informali con PTA ambulatoriale hanno dimostrato che 10/11 pazienti sarebbero stati nuovamente operati in regime ambulatoriale e l'11 settembre avrebbero raccomandato ad altri un intervento di PTA ambulatoriale. Questi risultati incoraggianti sono un'importante giustificazione per l'esecuzione del presente studio.

Sebbene precedenti studi ambulatoriali sulla PTA abbiano dimostrato risultati positivi, è imperativo completare un RCT per ridurre qualsiasi pregiudizio associato a questi risultati. In assenza di prove comparative di alta qualità, il successo nella PTA dimissione in giornata può essere il risultato di bias di selezione, poiché la ricerca precedente è in gran parte guidata da studi osservazionali su popolazioni altamente selezionate. Ciò ridurrebbe notevolmente la generalizzabilità degli studi precedenti. A nostra conoscenza, questo sarà il primo studio di primo livello che esaminerà il costo, le complicanze precoci e la soddisfazione del paziente associati alla PTA ambulatoriale in una selezione pragmatica di pazienti. Questo studio risponderà a domande importanti su come trattare al meglio i pazienti sottoposti a THA e se una dimissione anticipata dopo l'intervento chirurgico influisce sugli esiti del paziente.

Un'analisi retrospettiva di oltre 50.000 procedure di THA e PTG non ha rilevato differenze nelle complicanze maggiori a 30 giorni o nelle riammissioni tra i pazienti con una degenza ospedaliera da zero a due giorni rispetto a quelli dimessi il terzo o quarto giorno postoperatorio. Il tasso di eventi avversi gravi nel gruppo di pazienti ricoverati dovrebbe essere superiore al cinque percento. Per definire un margine di non inferiorità abbiamo convenuto che non fosse accettabile un aumento superiore al 5% del rischio di eventi avversi gravi (RD ≥ 6% a favore delle cure ospedaliere). Se il rischio nel gruppo di pazienti ricoverati varia tra il cinque e l'otto percento e non vi è realmente alcuna differenza nel rischio di eventi avversi gravi tra i gruppi, allora un massimo di 506 pazienti deve essere certo all'80% che il limite superiore di un L'intervallo di confidenza laterale del 95% escluderà una differenza a favore del gruppo di pazienti ricoverati superiore al sei percento. Dato che l'outcome primario viene misurato a 3 mesi dall'intervento, prevediamo un basso tasso di follow-up persi. Precedenti studi condotti presso il sito dello studio in pazienti simili dimostrano tassi di perdita al follow-up inferiori all'1% per i primi 3 mesi. Pertanto, per tenere conto di un potenziale tasso di abbandono dell'1%, abbiamo gonfiato la nostra dimensione del campione a 511.