Multimodale analgetische techniek voor de beheersing van post-laproscopie buikpijn

De vooruitgang van laparoscopie en chirurgie met minimale toegang heeft de evolutie van anesthesietechnieken sterk beïnvloed. De intensiteit van de postoperatieve pijn kan echter aanzienlijk zijn, waarbij tot 40% van de patiënten ontevreden is over routinematige analgesie en tot 80% kan noodopioïden nodig hebben tijdens hun verblijf in het ziekenhuis. Diagnostische gynaecologische laparoscopie heeft geen andere oorzaak van pijn dan alleen de gasinsufficiëntie zelf. Pijnstilling na diagnostische laparoscopie is als dagopname van groot praktisch belang. Pijn na laparoscopie wordt verondersteld voort te komen uit 3 hoofdbronnen: de incisieplaatsen (50% tot 70%), het pneumoperitoneum (20% tot 30%) in combinatie met zowel lokale (peritoneale en diafragmatische uitrekking, ischemie, acidose) als systemische ( hypercarbia die excitatie van het sympathische zenuwstelsel veroorzaakt, resulterend in amplificatie van de ontstekingsreactie van het lokale weefsel) veranderingen, en de plaats van de procedure (10% tot 20%) als postcholecystectomiewond in de lever. Pijn kan ook vanuit het subdiafragmatische gebied schouderpijn worden genoemd. Schouderpijn is vaak licht van intensiteit en kan 24 uur aanhouden. Incisiepijn is meestal licht tot matig van intensiteit en maximaal direct na de operatie, en neemt na verloop van tijd af. Lokaal anestheticum (LA) dat pre-incisioneel moet worden gefilterd, kan postoperatieve pijn, met name schouderpijn, niet volledig elimineren. Lidocaïne is veilig en effectief bij pijnverlichting, verbetering van de ademhalingsfuncties en vroege terugkeer van de darmmotiliteit. Het lokale anestheticum blokkeert lokaal de viscerale nociceptie vanuit het peritoneum en heeft ook een systemisch effect na absorptie door het peritoneale oppervlak. Het systemische analgetische effect van LA wordt veroorzaakt door een ontstekingsremmend effect door perifere onderdrukking van acute chemisch geïnduceerde pijn, remming van zenuwgeleiding, en heeft ook een centraal antihyperalgetisch effect. De pulmonale rekruteringsmanoeuvre (RM) kan na laparoscopische chirurgie mechanisch achtergebleven koolstofdioxide (CO2) verwijderen, irritatie van de middenrifzenuw verminderen en bijgevolg post-laparoscopische schouder- en bovenbuikpijn verminderen. Het gecombineerde effect van deze twee methoden, met behulp van verschillende lokale anesthetica, op pijn na laparoscopische procedures is niet gerapporteerd. Deze studie zal de werkzaamheid onderzoeken van het combineren van lokale anesthetische infiltratie van lidocaïne met pulmonale rekruteringsmanoeuvre op postoperatieve pijn na diagnostische gynaecologische laparoscopie. Voor verblinding zal de pulmonale rekruteringsmanoeuvre worden gecombineerd met intraperitoneale instillatie van zoutoplossing. Intraperitoneale zoutoplossing is echter een bekende eenvoudige manoeuvre om schouderpijn te verminderen. Een mogelijke verklaring is dat zoutoplossing achtergebleven gasbellen uit de peritoneale holte verdringt en daardoor verlies van zuigondersteuning tussen de lever en het middenrif voorkomt. In deze studie veronderstelden we dat het combineren van eenvoudige manoeuvres zoals pulmonaire werving met intraperitoneale instillatie van lokale verdoving effectiever zou zijn dan pulmonaire werving alleen.

Het doel van deze studie is om de werkzaamheid te vergelijken van het combineren van zowel pulmonaire werving en intraperitoneale lidocaïne versus pulmonale werving alleen om post-laparoscopie schouderpijn te beheersen met betrekking tot ernst en frequentie

Studie ontwerp:

Interventionele prospectieve gerandomiseerde dubbelblinde gecontroleerde studie

Studie Methoden

Methodologie Deze studie is een gerandomiseerde, dubbelblinde controleproef. Het zal worden uitgevoerd in het Kasr-al ainy-ziekenhuis, faculteit geneeskunde, universiteit van Caïro. Goedkeuring van de ethische commissie en schriftelijke geïnformeerde toestemming zullen worden verkregen. 88 vrouwelijke patiënten, in de leeftijd van 18-45 jaar, ASA I of II, gepland voor diagnostische gynaecologische laparoscopie zullen worden opgenomen. Vrouwen die (ASA) ≥ 3 zijn, alcoholist, drugsmisbruikers, allergisch voor amide LA's, met reeds bestaande chronische pijnstoornissen, of die opioïden of kalmerende middelen krijgen gedurende > 1 week preoperatief, zijn uitgesloten. Ook als de operatie een interventieprocedure omvatte of werd omgezet in een open procedure, of postoperatieve complicaties had die postoperatieve pijn konden verergeren, wordt deze uitgesloten. Instemmende patiënten zullen willekeurig worden toegewezen aan een van de drie onderzoeksgroepen: GPL: Patiënten zullen een pulmonale rekruteringsmanoeuvre en intraperitoneale lidocaïne krijgen. GPS: Patiënten krijgen een pulmonale rekruteringsmanoeuvre en intraperitoneale zoutoplossing. GC: Patiënten krijgen passieve exsufflatie via de poortsite. De patiënt komt 1 uur voor de ingreep naar de pre-anesthesiekamer. Een canule van 20 gauge wordt perifeer ingebracht en de patiënt krijgt premedicatie met intraveneus midazolam 0,02 mg kg-1, ranitidine 50 mg, 10 mg metoclopramide.

In de operatiekamer wordt standaard monitoring (elektrocardiografie, pulsoximetrie en niet-invasieve bloeddrukmeting) toegepast op de patiënt.

Anesthesie wordt geïnduceerd met propofol 2 mg/kg, Fentanyl 1 mcg/kg, Atracurium 0,5 mg kg-1 en de luchtpijp wordt geïntubeerd na maskerbeademing gedurende 3 minuten. De anesthesie wordt gehandhaafd met IPPV, isofluraan in 100% zuurstof en spierontspanning met atracurium 0,1 mg kg-1 elke 15 minuten. De diepte van de anesthesie werd aangepast aan de hand van klinische symptomen. Laparoscopie wordt gedaan met CO2 als uitzettingsmedium. De Veress-naald wordt in eerste instantie ingebracht via de onderrand van de navel en er wordt een watertest uitgevoerd om te zorgen voor intraperitoneale plaatsing. Vervolgens wordt het bereiken van de juiste uitzettingsdruk verzekerd door het verdwijnen van saaiheid over de onderste rand van de lever. De druk zal ongeveer 15 mmHg zijn. De patiënt wordt in een Trendelenburg-positie geplaatst om optimale omstandigheden te bieden voor laparoscopisch zicht. Een laparoscopische trocart van 10 mm wordt ingebracht met een hoek van 45 graden in de richting van het bekken en een nulcamera wordt ingebracht door de canule-trocart. Tweede punctie kan worden gedaan via de rechter of linker iliacale fossae. In de groepen GPL en GPS bereidt de onderzoeker spuiten van 1,75 ml/kg 0,2% lidocaïne (3,5 mg/kg) of hetzelfde volume normale zoutoplossing voor intraperitoneale toediening. Dit zorgt ervoor dat de chirurg en de anesthesioloog blind zijn voor de groep van de patiënt. De in te druppelen oplossing wordt door de chirurg onder het rechter middenrifgebied gespat en voltooit de procedure. Aan het einde van de procedure wordt de patiënt teruggeplaatst vanuit de trendelenburgpositie. In de groepen GPL en GPS wordt een pulmonale rekruteringsmanoeuvre uitgevoerd die bestaat uit vijf manuele pulmonale opblazingen met een maximale druk van 40 cm H2O. De anesthesioloog houdt de vijfde positieve drukinflatie ongeveer 5 seconden vast. In groep GC wordt CO2 verwijderd door passieve exsufflatie via de poort en wordt lichte buikdruk uitgeoefend om het resterende gas te evacueren. Resterende neuromusculaire blokkade wordt geantagoneerd met atropine 1,2 mg en neostigmine 2,5 mg en extubatie zal worden uitgevoerd volgens extubatiecriteria. In de verkoeverkamer wordt de patiënt gevraagd naar postoperatieve pijn en deze wordt bestreden met Meperidine 1 mg/kg en toegediend door een verpleegkundige die niet op de hoogte is van de aard van de intraoperatieve analgesie. Vervolgens wordt de patiënt volgens de standaardcriteria naar de afdeling ontslagen. Op de afdeling wordt de patiënt gevraagd om 6, 8 en 10 uur na de operatie een vragenlijst in te vullen met behulp van de visuele analoge score (VAS) van de ernst van de pijn. De patiënten werd gevraagd een lineaire analoge schaal van 10 cm voor schouderpijn in te vullen, die varieerde van 0 voor helemaal geen pijn tot 10 voor de ergst denkbare pijn. Patiënten werden ondervraagd over de aanwezigheid van bijwerkingen (misselijkheid, braken).

Mogelijk risico Pneumothorax, lokale anesthetische toxiciteit: CZS-depressie (licht gevoel in het hoofd en duizeligheid, moeite met focussen, tinnitus, verwardheid en circumorale gevoelloosheid), excitatie (tremors tonisch-clonische convulsies), ademhalingsdepressie en hartritmestoornissen.