Мультимодальная обезболивающая техника контроля постлапроскопической боли в животе

Развитие лапароскопии и хирургии с минимальным доступом сильно повлияло на эволюцию методов анестезии. Тем не менее, интенсивность послеоперационной боли может быть значительной: до 40% пациентов не удовлетворены рутинной анальгезией, и до 80% могут нуждаться в неотложных опиоидах во время пребывания в больнице. Диагностическая гинекологическая лапароскопия не имеет никакого другого источника боли, кроме инсуффляции газа в брюшную полость. Обезболивание после диагностической лапароскопии, будучи дневным случаем, имеет большое практическое значение. Считается, что боль после лапароскопии возникает из 3 основных источников: в месте разреза (от 50% до 70%), в пневмоперитонеуме (от 20% до 30%) в сочетании как с местными (растяжениями брюшины и диафрагмы, ишемией, ацидозом), так и с системными ( гиперкапния, вызывающая возбуждение симпатической нервной системы, приводящее к усилению местной воспалительной реакции тканей), изменения места вмешательства (10-20%) в виде постхолецистэктомической раны в пределах печени. Боль также может быть отнесена к поддиафрагмальной области как боль в плече. Боль в плече часто слабо выражена и может сохраняться в течение 24 часов. Инцизионная боль обычно бывает слабой или умеренной по интенсивности и достигает максимума сразу после операции, со временем стихая. Местный анестетик (LA), который должен быть отфильтрован до разреза, не может полностью устранить послеоперационную боль, особенно боль в плече. Напротив, внутрибрюшинная инстилляция местного анестетика является известным методом облегчения боли после лапароскопии. Лидокаин безопасен и эффективен для облегчения боли, улучшения функции дыхания и раннего восстановления перистальтики кишечника. Местный анестетик локально блокирует висцеральную ноцицепцию со стороны брюшины, а также оказывает системное действие после всасывания через поверхность брюшины. Системный анальгетический эффект ЛА индуцируется за счет противовоспалительного действия за счет периферического подавления острой химически индуцированной боли, торможения нервной проводимости, а также оказывает центральное антигипералгезирующее действие. Маневр легочного рекрутмента (RM) может механически удалить остаточный углекислый газ (CO2) после лапароскопической операции, уменьшить раздражение диафрагмального нерва и, следовательно, уменьшить постлапароскопическую боль в плече и верхней части живота. О совместном влиянии этих двух методов с использованием различных местных анестетиков на боль после лапароскопических процедур не сообщалось. В этом исследовании будет изучена эффективность сочетания инфильтрации местного анестетика лидокаином с маневром рекрутмента легких при послеоперационной боли после диагностической гинекологической лапароскопии. Для ослепления маневр легочного рекрутмента будет сочетаться с внутрибрюшинной инстилляцией физиологического раствора. Тем не менее, внутрибрюшинное введение физиологического раствора является известным простым приемом для уменьшения боли в плече. Возможное объяснение состоит в том, что физиологический раствор вытесняет остаточные газовые карманы из брюшной полости и тем самым предотвращает потерю всасывающей поддержки между печенью и диафрагмой. В этом исследовании мы предположили, что сочетание простого маневра, такого как рекрутирование легких, с внутрибрюшинной инстилляцией местного анестетика будет более эффективным, чем рекрутирование только легких.

Целью данного исследования является сравнение эффективности сочетания легочного рекрутмента и внутрибрюшинного введения лидокаина по сравнению с легочным рекрутментом только для контроля боли в плече после лапароскопии в отношении тяжести и частоты.

Дизайн исследования :

Интервенционное проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование

Методы исследования

Методология Это исследование представляет собой рандомизированное двойное слепое контрольное исследование. Он будет проводиться в больнице Каср-аль-Айни, на медицинском факультете Каирского университета. Будет получено одобрение этического комитета и письменное информированное согласие. Будут включены 88 пациенток в возрасте 18-45 лет, ASA I или II, которым запланирована диагностическая гинекологическая лапароскопия. Исключаются женщины с баллом ASA ≥ 3, алкоголики, злоупотребляющие наркотиками, аллергия на амидные LA, с ранее существовавшими хроническими болевыми расстройствами или принимающие опиоиды или транквилизаторы в течение > 1 недели до операции. Также, если операция включала какую-либо интервенционную процедуру или была преобразована в открытую процедуру, или имела послеоперационные осложнения, которые могли усилить послеоперационную боль, она будет исключена. Давшие согласие пациенты будут случайным образом распределены в одну из трех групп исследования: GPL: пациенты получат легочный маневр рекрутмента и внутрибрюшинное введение лидокаина. GPS: пациенты получат маневр легочного рекрутмента и внутрибрюшинный физиологический раствор. GC: Пациенты будут получать пассивную экссуффляцию через порт. Пациент посещает преданестезиологический кабинет за 1 час до процедуры. Канюля калибра 20 будет введена периферически, и пациенту будет проведена премедикация внутривенным введением мидазолама 0,02 мг кг-1, ранитидина 50 мг, метоклопрамида 10 мг.

В операционной к пациенту будет применяться стандартный мониторинг (электрокардиография, пульсоксиметрия и неинвазивное измерение артериального давления).

Анестезия будет индуцирована пропофолом 2 мг/кг, фентанилом 1 мкг/кг, атракурием 0,5 мг кг-1, и трахея будет интубирована после масочной вентиляции в течение 3 минут. Анестезия будет поддерживаться с помощью IPPV, изофлурана в 100% кислороде и мышечной релаксации с помощью атракурия 0,1 мг кг-1 каждые 15 минут. Глубину анестезии регулировали в зависимости от клинических признаков. Лапароскопия выполняется с использованием CO2 в качестве среды для растяжения. Иглу Вереша вводят сначала через нижний край пупка и проводят водную пробу, чтобы убедиться в ее внутрибрюшинном расположении. Затем при достижении должного давления растяжения обеспечивается исчезновение тупости над нижней границей печени. Давление будет около 15 мм рт. Пациент будет помещен в положение Тренделенбурга, чтобы обеспечить оптимальные условия для лапароскопического обзора. Лапароскопический троакар диаметром 10 мм вводят под углом 45 градусов к тазу, а через троакар с канюлей вводят нулевую камеру. Вторую пункцию можно сделать через правую или левую подвздошную ямку. В группах GPL и GPS исследователь готовит шприцы с 1,75 мл/кг 0,2% лидокаина (3,5 мг/кг) или таким же объемом физиологического раствора для внутрибрюшинного введения. Это гарантирует, что хирург и анестезиолог не видят группу пациентов. Хирург впрыскивает раствор для закапывания под правую область диафрагмы и завершает процедуру. В конце процедуры пациент возвращается из положения Тренделенбурга. В группах GPL и GPS будет выполнен маневр рекрутмента легких, состоящий из пяти ручных надуваний легких с максимальным давлением 40 см H2O. Анестезиолог удерживает пятую инфляцию положительного давления в течение примерно 5 секунд. В группе GC CO2 будет удаляться путем пассивной экссуффляции через порт, а для эвакуации остаточного газа будет применяться мягкое брюшное давление. Остаточная нервно-мышечная блокада устраняется атропином 1,2 мг и неостигмином 2,5 мг, и экстубация будет выполнена в соответствии с критериями экстубации. В послеоперационной палате пациента спросят о послеоперационной боли, и она будет контролироваться с помощью меперидина 1 мг/кг, который вводится медсестрой, не осведомленной о характере интраоперационной анальгезии. Затем больной выписывается в палату по стандартным критериям. В отделении пациенту будет предложено заполнить анкету через 6, 8 и 10 часов после операции с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) интенсивности боли. Пациентов просили заполнить 10-сантиметровую линейную аналоговую шкалу боли в плече, которая варьировалась от 0 (отсутствие боли вообще) до 10 (самая сильная боль, какую только можно себе представить). Пациентов опрашивали на наличие побочных эффектов (тошнота, рвота).

Возможный риск Пневмоторакс , токсичность местных анестетиков : угнетение ЦНС (дурнота и головокружение, трудности с концентрацией внимания, шум в ушах, спутанность сознания и околоротовое онемение), возбуждение (тремор, тонико-клонические судороги), угнетение дыхания и сердечные аритмии.