De effectiviteit van sms bij het verbeteren van antiretrovirale medicatietrouw onder adolescenten die leven met hiv in Nigeria (STARTA)

ACHTERGROND In Nigeria leefden ongeveer 3,2 miljoen mensen met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv)/verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) in Nigeria. Nigeria heeft ongeveer 196.000 adolescenten (10-19 jaar) die leven met HIV met naar schatting 17.000 nieuwe infecties en 11.000 AIDS-gerelateerde sterfgevallen per jaar in de leeftijdsgroep. Adolescenten van 15 tot 19 jaar vormen 8,8% van de meer dan 173 miljoen mensen in Nigeria en hebben een hiv-prevalentie van 2,9%.

Niet-naleving van antiretrovirale therapie (ART) verhoogt het risico op niet-onderdrukking van hiv, secundaire hiv-overdracht en ontwikkeling van resistentie tegen geneesmiddelen; het heeft een negatieve invloed op de behandelingsresultaten, leidt tot een verminderde overleving en een verslechterde kwaliteit van leven. Adolescenten op ART hebben lagere virale onderdrukkingspercentages (49%) in vergelijking met zowel volwassenen als jongere kinderen (72,8% en 57%) en dit is een van de meest voorkomende oorzaken van lagere therapietrouw.

De niet-aanhoudende therapietrouw van ART vormt een belangrijke belemmering voor het bereiken van optimale behandelingsresultaten bij adolescenten met hiv. ART-naleving is een uitdaging onder adolescenten die leven met hiv vanwege het gebrek aan geschikte informatie, hun unieke emotionele toestand en levensstijl. Religieuze, culturele, sociale en gezondheidsgerelateerde factoren zijn ook erkend als een bron van niet-naleving van ART-behandeling. Andere bekende belemmeringen voor therapietrouw zijn onder meer een moeilijk doseringsschema, bijwerkingen, voedselbeperkingen en het gebruik van pillen, maar de meest genoemde uitdaging voor therapietrouw is het vergeten antiretrovirale geneesmiddelen te nemen. Veel strategieën, waaronder direct geobserveerd drugsgebruik, therapietrouw, telefoongesprekken en herinneringsapparatuur die zijn toegepast om therapietrouw aan ART te verbeteren, zijn tijdrovend, kostbaar en opdringerig gebleken.

Met meer dan 148 miljoen actieve mobiele lijnen is Short Message Service (SMS) een veelgebruikt communicatiemiddel geworden in Nigeria. SMS wordt veel gebruikt door tieners, ook door degenen die economisch achtergesteld zijn. SMS is toegepast in verschillende zorgomgevingen vanwege de goedkope en handige technologie en is een effectief hulpmiddel gebleken voor interventies op het gebied van gedragsverandering. Er zijn aanwijzingen dat sms-interventies de therapietrouw kunnen verbeteren bij adolescenten die leven met andere chronische ziekten zoals astma en diabetes. Een RCT toonde aan dat het sms-systeem de therapietrouw bij adolescenten met ongeveer 7% verhoogde. Hoewel studies de effectiviteit van sms-herinneringen op ART-adherentie onder PLHIV in sommige low-resource-omgevingen hebben geëvalueerd, zijn voor zover wij weten studies die sms-herinneringen voor adolescenten met hiv evalueerden, nog niet gepubliceerd. Een systematische Cochrane-review van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) die de effectiviteit van sms voor het verbeteren van ART-naleving onder mensen met een hiv-infectie beoordeelde, identificeerde inderdaad de noodzaak van RCT's voor deze interventie bij adolescenten.

Mobiele technologie communiceert interventies in realtime en in hun natuurlijke habitat naar mensen. Een overzicht van de literatuur over sms-interventies voor gedragsverandering in zorgomgevingen identificeerde sleutelkenmerken voor succes, zoals interactiviteit en op maat gemaakte berichten.

DOELSTELLINGEN VAN HET PROJECT Doelstelling 1: Evalueren van de doeltreffendheid van interactieve en op maat gemaakte sms-herinneringen op het naleven van ART bij adolescenten (15-19 jaar) die leven met hiv in het zuidwesten van Nigeria.

Doelstelling 2: De haalbaarheid en aanvaardbaarheid beoordelen van het gebruik van persoonlijke mobiele telefoons en interactieve en op maat gemaakte sms-herinneringen voor de verbetering van ART-naleving onder adolescenten met hiv in het zuidwesten van Nigeria.

Doelstelling 3: Identificatie van de voorspellers van ART-ontrouw onder adolescenten (15-19 jaar) die leven met HIV in Zuidwest, Nigeria.

STUDIE HYPOTHESE

1. Interactieve en op maat gemaakte sms-herinneringen zijn effectief bij het verbeteren van therapietrouw bij adolescenten (15-19) jaar met hiv.
2. Het gebruik van persoonlijke mobiele telefoons voor het verbeteren van therapietrouw bij adolescenten met hiv is haalbaar en acceptabel.
3. ART therapietrouw onder adolescenten wordt voorspeld door demografische, sociaal-economische en psychosociale factoren.

METHODOLOGIE Onderzoeksopzet en procedure Dit onderzoek is ontworpen om een ​​power van 80% te hebben om een ​​verschil van 20% te detecteren. Wanneer het percentage adolescenten dat zich aan ART houdt, werd genomen als 49% (5), werd een steekproefomvang van 104 per groep verkregen. De studie zal 230 deelnemers uit de ART-klinieken in Zuidwest-Nigeria rekruteren voor een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT). Er zal gebruik worden gemaakt van een gemaksbemonsteringsmethode waarmee deelnemers worden geworven tijdens routinebezoeken aan klinieken op vijf (5) ART-locaties met een hoge patiëntdichtheid.

Voor het doel van deze studie definieerden we slechte therapietrouw als zelfgerapporteerde therapietrouw van <95% in de voorgaande maand met behulp van een gevalideerde visuele analoge schaal. Een zelfgerapporteerd therapietrouwniveau van 95% is een ideaal afkappunt, omdat zelfgerapporteerde maatregelen de neiging hebben om de therapietrouw te overdrijven en een dergelijk hoog therapietrouwniveau zal het optreden van fout-negatieven tot een minimum beperken.

De eerste geschiktheidsscreening en werving zullen worden uitgevoerd door de primaire zorgverleners aan de hand van een checklist. Potentiële deelnemers die aan de eerste vier criteria voldoen, krijgen een visueel analoge schaal (VAS) aangeboden met het label 0 tot 100% met intervallen van 5%. In aanmerking komende en bereidwillige deelnemers worden vervolgens doorverwezen naar de onderzoeksassistenten voor een uitgebreid proces van geïnformeerde toestemming.

Baseline-activiteiten

Bij de baseline geven de onderzoeksassistenten de vrijwillige deelnemers een gedetailleerde uitleg van het onderzoek, inclusief het doel, de duur, de interventie en de mogelijke voordelen. Alle vrijwilligers moeten een ondertekende geïnformeerde toestemming geven in een privékamer. Adolescenten van 15 tot 19 jaar worden als relatief volwassen beschouwd. Volgens een overzicht van AIDS-regelgeving en -wetten in Nigeria zijn kinderen die in deze context als volwassen worden beschouwd, in staat geïnformeerde toestemming te geven. Bovendien heeft de WHO op basis van bewijs uit Zuid-Afrika en Lesotho aanbevolen dat de wettelijke meerderjarigheid voor HIV-testen en -behandeling 12 jaar moet zijn. De instemmende vrijwilligers krijgen dan unieke identifiers toegewezen die ze gedurende de hele studie zullen behouden. De contactgegevens van de hoofdonderzoeker zullen beschikbaar worden gesteld aan de deelnemers, zodat hij direct kan worden bereikt om welke reden dan ook die verband houdt met het onderzoek. Baseline-gegevens zullen in een privékamer worden verkregen door getrainde onderzoeksassistenten met behulp van gestructureerde, door de interviewer ingevulde papieren vragenlijsten gedurende een periode van ongeveer 40 minuten. De vragenlijst beoordeelt:

1. sociaal-demografische variabelen.
2. Hiv/aids-risicogedragsbeoordeling: dit wordt gedaan met behulp van de aids-risicogedragsevaluatie (ARBA); een gevalideerde, adolescent-specifieke tool voor de beoordeling van seksueel gedrag, drugs- en alcoholgebruik en HIV-geassocieerd naaldgebruik. Het beoordeelt seksueel gedrag gedurende de afgelopen 30 dagen en de afgelopen drie maanden.
3. Beoordeling van alcohol- en drugsmisbruik: De Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) zal worden gebruikt om alcoholmisbruik te beoordelen. AUDIT, ontwikkeld in 1982 door de Wereldgezondheidsorganisatie, is een eenvoudig hulpmiddel dat wordt gebruikt om mensen te screenen en te identificeren die risico lopen op alcoholproblemen. De screeningstest voor drugsmisbruik (DAST-20, versie voor adolescenten) zal worden gebruikt om te screenen op drugsmisbruik. DAST is een gevalideerde schaal die is ontworpen om een ​​kort, zelfgerapporteerd instrument te bieden voor bevolkingsonderzoek, het vinden van klinische gevallen en onderzoek naar de evaluatie van behandelingen. Het levert een kwantitatieve index op van de gevolgen van drugsmisbruik.
4. Klanttevredenheidsonderzoek: hiervoor wordt een aanpassing van 22 items van de SERVQUAL-tool gebruikt. De SERVQUAL, voor het eerst gepubliceerd in 1988, is een multidimensionale tool die de door patiënten verwachte en waargenomen kwaliteit van diensten in vijf domeinen beoordeelt. Het gebruik ervan domineert momenteel onderzoek en industrie voor de beoordeling van de kwaliteit van diensten en is goed gevalideerd in de kwaliteitsbeoordeling van HIV-services.
5. Beoordeling van de therapietrouw: Dit wordt gedaan met behulp van de gevalideerde visuele analoge schaal (hierboven beschreven), het maandelijkse aantal pillen, de apotheekgegevens en de AIDS Clinical Trials Group (ACTG) therapietrouwvragenlijst. De onderzoeksassistenten voeren de pillentellingen uit en verkrijgen de apotheekgegevens. De nalevingsbeoordeling zal worden uitgevoerd bij aanvang en bij elk vervolgbezoek.

Er zullen ook tien milliliter (10 ml) bloedmonsters worden genomen door laboratoriumwetenschappers om het aantal CD4-cellen en de HIV-virale belasting van de vrijwilligers te meten. Bij het verzamelen, hanteren en verwijderen van monsters worden de normen en richtlijnen van de WHO en PEPFAR gevolgd. Het vermogen van de deelnemers om mobiele telefoons te bedienen zal worden verbeterd. De onderzoeksassistenten werken samen met de deelnemers om uit een lijst de meest geprefereerde sms te selecteren die zal dienen als dagelijkse herinnering aan ART-naleving. Elke deelnemer selecteert een sms-formaat dat zal dienen als herinnering voor herinneringen voor vervolgbezoeken. Daarnaast kiezen de deelnemers ook de gewenste taal en tijd voor sms-herinneringen. De berichten worden zo vormgegeven dat ze gevoelig zijn en de privacy van de deelnemers beschermen. De deelnemers kunnen contact opnemen met de hoofdonderzoeker als ze hun gekozen berichten willen wijzigen of als de dienstverlening naar hun mobiele telefoons wordt onderbroken.

Gegevensanalyse De onderzoeksassistenten zullen de verkregen gegevens coderen en invoeren in Microsoft Excel-software in CSV-formaat. De gegevens worden geëxporteerd naar de STATA versie 15/SE voor analyses. De gegevensbeheerder zal 5% (een op de twintig) vragenlijsten volledig controleren op fouten. De datamanager is samen met de onderzoekers verantwoordelijk voor de basis-, tussentijdse en definitieve data-analyse. De onderzoekers, datamanager, onderzoeksassistenten, counselors en andere projectmedewerkers worden gedurende het onderzoek geblindeerd. Nadat de wetenschappelijke beoordeling is voltooid en de gegevensverzameling is voltooid, wordt op het moment van analyse een lijst met de unieke identificatoren van de deelnemers in twee groepen naar de gegevensanalisten gestuurd zonder te specificeren welke de onderzoeks- of controlegroep is. De verblinding van de klinische database zal uiteindelijk worden verwijderd nadat de definitieve gegevensanalyse is voltooid.

Statistische methoden Er zal een Intention-to-treat-analyse worden uitgevoerd. Basislijnkenmerken zullen worden vergeleken met behulp van de chi-kwadraattoets, de rangsomtoets en de onafhankelijke t-toets, indien van toepassing. De onafhankelijke t-toets zal worden gebruikt om na elk vervolgbezoek de middelen van ART-naleving tussen de onderzoeks- en controlegroep te vergelijken om te testen of de interventie enig effect heeft. Het incidentiepercentage, incidentiepercentage, relatief risico, risicoverschil en odds ratio worden gebruikt om het effect te meten. Overlevingsanalyse zal ook worden uitgevoerd om te corrigeren voor censurering (concurrerend risico en verlies voor follow-up). Meerdere regressieanalyses zullen worden gebruikt om te controleren op mogelijke confounders. Er zal ook een subgroepanalyse worden uitgevoerd om verdere hypothesen te genereren.

De aanvaardbaarheid van de sms wordt bepaald door de antwoorden van de deelnemers. Er wordt bepaald welk deel van de deelnemers de methode acceptabel vindt.

De haalbaarheid wordt bepaald aan de hand van het percentage deelnemers dat geacht wordt het onderzoek te hebben voltooid (volledig deelnemen).

De studie zal ook de klanttevredenheid en het mogelijke effect van therapietrouw op de geestelijke gezondheidstoestand van adolescenten beoordelen. Correlatie- en lineaire regressieanalyses zullen worden gebruikt om de associatie tussen therapietrouw (percentage) en geestelijke gezondheidsstatus (GHQ 12-maatstaf) te bepalen.