Die Wirksamkeit von SMS bei der Verbesserung der Einhaltung antiretroviraler Medikamente bei Jugendlichen mit HIV in Nigeria (STARTA)

HINTERGRUND In Nigeria lebten etwa 3,2 Millionen Menschen mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV)/dem erworbenen Immundefizienzsyndrom (AIDS). In Nigeria leben etwa 196.000 Jugendliche (10–19 Jahre) mit HIV, wobei in dieser Altersgruppe jedes Jahr schätzungsweise 17.000 Neuinfektionen und 11.000 AIDS-bedingte Todesfälle auftreten. Jugendliche im Alter von 15 bis 19 Jahren machen 8,8 % der über 173 Millionen Einwohner Nigerias aus und haben eine HIV-Prävalenzrate von 2,9 %.

Die Nichteinhaltung einer antiretroviralen Therapie (ART) erhöht das Risiko einer Nichtunterdrückung von HIV, einer sekundären HIV-Übertragung und der Entwicklung einer Arzneimittelresistenz; es wirkt sich negativ auf die Behandlungsergebnisse aus, führt zu einer verringerten Überlebensrate und einer schlechteren Lebensqualität. Jugendliche unter ART haben im Vergleich zu Erwachsenen und jüngeren Kindern (72,8 % und 57 %) niedrigere Virussuppressionsraten (49 %), und dies ist eine der häufigsten Ursachen für eine geringere Therapietreue bei ART.

Die nicht aufrechterhaltene ART-Adhärenz stellt ein großes Hindernis für die Erzielung optimaler Behandlungsergebnisse bei Jugendlichen mit HIV dar. Die Einhaltung der ART stellt für Jugendliche mit HIV eine Herausforderung dar, da es an geeigneten Informationen, ihrem einzigartigen emotionalen Zustand und ihrem Lebensstil mangelt. Auch religiöse, kulturelle, soziale und gesundheitsbezogene Faktoren wurden als Ursache für die Nichteinhaltung der ART-Behandlung erkannt. Weitere bekannte Hindernisse für die ART-Adhärenz sind ein schwieriger Dosierungsplan, Nebenwirkungen, Lebensmitteleinschränkungen und die Einnahme von Medikamenten. Die am häufigsten genannte Herausforderung für die Therapietreue ist jedoch das Vergessen der Einnahme antiretroviraler Medikamente. Viele Strategien, darunter direkt beobachteter Drogenkonsum, Adhärenzberatung, Telefonanrufe und Erinnerungsgeräte zur Verbesserung der ART-Adhärenz, haben sich als zeitaufwändig, kostspielig und aufdringlich erwiesen.

Mit über 148 Millionen aktiven Mobilfunkanschlüssen ist der Kurznachrichtendienst (SMS) in Nigeria zu einem gängigen Kommunikationsmittel geworden. SMS werden häufig von Teenagern genutzt, auch von denen, die wirtschaftlich benachteiligt sind. SMS wird aufgrund seiner kostengünstigen und praktischen Technologie in einer Vielzahl von Gesundheitseinrichtungen eingesetzt und hat sich als wirksames Instrument für Interventionen zur Verhaltensänderung erwiesen. Es gibt Hinweise darauf, dass SMS-Interventionen die Medikamentencompliance bei Jugendlichen verbessern können, die an anderen chronischen Krankheiten wie Asthma und Diabetes leiden. Eine RCT zeigte, dass SMS-Systeme die Einhaltung von Medikamenten bei Jugendlichen um etwa 7 % steigerten. Während Studien die Wirksamkeit von SMS-Erinnerungen auf die ART-Einhaltung bei Menschen mit HIV in einigen ressourcenarmen Umgebungen untersucht haben, wurden nach unserem besten Wissen noch keine Studien veröffentlicht, in denen SMS-Erinnerungen für Jugendliche mit HIV bewertet wurden. Tatsächlich ergab eine systematische Cochrane-Überprüfung randomisierter kontrollierter Studien (RCTs), die die Wirksamkeit von SMS zur Verbesserung der ART-Adhärenz bei Menschen mit HIV-Infektion bewerteten, die Notwendigkeit von RCTs für diese Intervention bei Jugendlichen.

Mobile Technologie vermittelt den Menschen Interventionen in Echtzeit und in ihrem natürlichen Lebensraum. Eine Durchsicht der Literatur zu SMS-Interventionen zur Verhaltensänderung im Gesundheitswesen identifizierte Schlüsselmerkmale für den Erfolg wie Interaktivität und maßgeschneiderte Nachrichten.

PROJEKTZIELE Ziel 1: Bewertung der Wirksamkeit interaktiver und maßgeschneiderter SMS-Erinnerungen zur ART-Einhaltung bei Jugendlichen (15–19 Jahre), die mit HIV im Südwesten Nigerias leben.

Ziel 2: Bewertung der Machbarkeit und Akzeptanz der Verwendung persönlicher Mobiltelefone und interaktiver und maßgeschneiderter SMS-Erinnerungen zur Verbesserung der ART-Einhaltung bei Jugendlichen mit HIV im Südwesten Nigerias.

Ziel 3: Ermittlung der Prädiktoren für die Nichteinhaltung von ART bei Jugendlichen (15–19 Jahre), die mit HIV im Südwesten Nigerias leben.

Studieren Sie Hypothesen

1. Interaktive und maßgeschneiderte SMS-Erinnerungen sind wirksam bei der Verbesserung der ART-Adhärenz bei Jugendlichen (15–19), die mit HIV leben.
2. Die Verwendung persönlicher Mobiltelefone zur Verbesserung der ART-Adhärenz bei Jugendlichen mit HIV ist machbar und akzeptabel.
3. Die ART-Adhärenz bei Jugendlichen wird durch demografische, sozioökonomische und psychosoziale Faktoren vorhergesagt.

METHODIK Studiendesign und -durchführung Diese Studie soll eine Aussagekraft von 80 % haben, um einen Unterschied von 20 % festzustellen. Wenn der Anteil der Jugendlichen, die sich an ART halten, auf 49 % (5) geschätzt wird, ergibt sich eine Stichprobengröße von 104 pro Gruppe. Die Studie wird 230 Teilnehmer aus den ART-Kliniken im Südwesten Nigerias für eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) rekrutieren. Es wird eine praktische Stichprobenmethode verwendet, mit der Teilnehmer für routinemäßige Klinikbesuche an fünf (5) ART-Standorten mit hoher Patientendichte rekrutiert werden.

Für den Zweck dieser Studie definierten wir eine schlechte Einhaltung als selbst gemeldete Einhaltung von < 95 % im vorangegangenen Monat unter Verwendung einer validierten visuellen Analogskala. Ein selbstberichteter Adhärenzgrad von 95 % ist ein idealer Grenzwert, da selbstberichtete Maßnahmen dazu neigen, die Adhärenz zu übertreiben, und ein solch hoher Adhärenzgrad das Auftreten von falsch-negativen Ergebnissen minimiert.

Die erste Eignungsprüfung und Rekrutierung wird von den primären Betreuern anhand einer Checkliste durchgeführt. Potenziellen Teilnehmern, die die ersten vier Kriterien erfüllen, wird eine visuelle Analogskala (VAS) mit der Beschriftung 0 bis 100 % in Abständen von 5 % vorgelegt. Berechtigte und willige Teilnehmer werden dann für einen umfassenden Prozess der Einwilligung nach Aufklärung an die Forschungsassistenten verwiesen.

Grundlegende Aktivitäten

Zu Beginn erläutern die wissenschaftlichen Mitarbeiter den freiwilligen Teilnehmern ausführlich die Studie, einschließlich Ziel, Dauer, Intervention und möglicher Vorteile. Alle Freiwilligen müssen in einem privaten Raum eine unterschriebene Einverständniserklärung abgeben. Jugendliche im Alter von 15 bis 19 Jahren gelten als relativ reif. Laut einer Zusammenfassung der AIDS-Bestimmungen und -Gesetze in Nigeria sind Kinder, die in diesem Zusammenhang als reif gelten, in der Lage, eine informierte Einwilligung zu geben. Darüber hinaus empfahl die WHO auf der Grundlage von Erkenntnissen aus Südafrika und Lesotho, dass das gesetzliche Einwilligungsalter für HIV-Tests und -Behandlungen 12 Jahre betragen sollte. Den einwilligenden Freiwilligen werden dann eindeutige Identifikatoren zugewiesen, die sie während der gesamten Studie beibehalten. Die Kontaktdaten des leitenden Prüfarztes werden den Teilnehmern zur Verfügung gestellt, damit dieser aus allen Gründen, die mit der Studie in Zusammenhang stehen, direkt erreicht werden kann. Basisdaten werden in einem privaten Raum von geschulten Forschungsassistenten mithilfe strukturierter, vom Interviewer verwalteter papierbasierter Fragebögen über einen Zeitraum von etwa 40 Minuten erhoben. Der Fragebogen bewertet:

1. soziodemografische Variablen.
2. Bewertung des HIV/AIDS-Risikoverhaltens: Dies erfolgt mithilfe des AIDS Risk Behavior Assessment (ARBA); ein validiertes, jugendspezifisches Instrument zur Beurteilung von Sexualverhalten, Drogen- und Alkoholkonsum sowie HIV-assoziiertem Nadelgebrauch. Dabei wird das Sexualverhalten der letzten 30 Tage und der letzten drei Monate beurteilt.
3. Beurteilung des Alkohol- und Drogenmissbrauchs: Zur Beurteilung des Alkoholmissbrauchs wird der Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) eingesetzt. AUDIT, das 1982 von der Weltgesundheitsorganisation entwickelt wurde, ist ein einfaches Tool, mit dem Menschen gesucht und identifiziert werden können, bei denen das Risiko von Alkoholproblemen besteht. Der Drogenmissbrauchs-Screeningtest (DAST-20, Jugendversion) wird zum Screening auf Drogenmissbrauch eingesetzt. DAST ist eine validierte Skala, die als kurzes, selbstberichtetes Instrument für Bevölkerungsscreening, klinische Fallfindung und Behandlungsbewertungsforschung dienen soll. Es liefert einen quantitativen Index der Folgen von Drogenmissbrauch.
4. Umfrage zur Kundenzufriedenheit: Zu diesem Zweck wird eine 22-Punkte-Adaption des SERVQUAL-Tools verwendet. SERVQUAL wurde erstmals 1988 veröffentlicht und ist ein mehrdimensionales Tool, das die von Patienten erwartete und wahrgenommene Qualität der Dienstleistungen in fünf Bereichen bewertet. Seine Verwendung dominiert derzeit Forschung und Industrie zur Bewertung der Qualität von Dienstleistungen und ist bei der Bewertung der Qualität von HIV-Diensten gut validiert.
5. Beurteilung der Einhaltung: Dies erfolgt anhand der validierten visuellen Analogskala (oben beschrieben), der monatlichen Pillenanzahl, der Apothekenaufzeichnungen und des Fragebogens zur Einhaltung der AIDS Clinical Trials Group (ACTG). Die wissenschaftlichen Mitarbeiter führen die Tablettenzählung durch und holen die Apothekenunterlagen ein. Die Einhaltungsbewertung wird zu Studienbeginn und bei jedem Nachuntersuchungsbesuch durchgeführt.

Außerdem werden Laborwissenschaftler zehn Milliliter (10 ml) Blutproben entnehmen, um die CD4-Zellzahl und die HIV-Viruslast der Freiwilligen zu messen. Die Probenentnahme, -handhabung und -entsorgung erfolgt gemäß den von der WHO und PEPFAR festgelegten Standards und Richtlinien. Die Fähigkeit der Teilnehmer, Mobiltelefone zu bedienen, wird verbessert. Die Forschungsassistenten werden mit den Teilnehmern zusammenarbeiten, um aus einer Liste die am meisten bevorzugten SMS auszuwählen, die als tägliche Erinnerung an die ART-Einhaltung dienen. Jeder Teilnehmer wählt ein SMS-Format aus, das als Erinnerung für Folgebesuchserinnerungen dient. Darüber hinaus wählen die Teilnehmer auch die bevorzugte Sprache und Uhrzeit für SMS-Erinnerungen. Die Nachrichten werden so gestaltet, dass sie sensibel sind und die Privatsphäre der Teilnehmer schützen. Die Teilnehmer können den leitenden Ermittler kontaktieren, wenn sie ihre ausgewählten Nachrichten ändern möchten oder wenn die Dienste auf ihren Mobiltelefonen unterbrochen sind.

Datenanalyse Die wissenschaftlichen Mitarbeiter kodieren und geben die erhaltenen Daten im CSV-Format in die Microsoft Excel-Software ein. Die Daten werden zur Analyse in die STATA-Version 15/SE exportiert. Der Datenmanager überprüft 5 % (einen von zwanzig) Fragebogen vollständig auf Fehler. Der Datenmanager ist in Zusammenarbeit mit den Ermittlern für die Basis-, Zwischen- und Enddatenanalyse verantwortlich. Die Ermittler, Datenmanager, Forschungsassistenten, Berater und andere Projektmitarbeiter werden während der gesamten Studie verblindet. Nach Abschluss der wissenschaftlichen Überprüfung und der Datenerhebung wird zum Zeitpunkt der Analyse eine Liste der eindeutigen Identifikatoren der Teilnehmer in zwei Gruppen an die Datenanalysten gesendet, ohne dass angegeben wird, um welche Untersuchungs- oder Kontrollgruppe es sich handelt. Die Verblindung der klinischen Datenbank wird nach Abschluss der endgültigen Datenanalyse endgültig aufgehoben.

Statistische Methoden Es wird eine Intention-to-Treat-Analyse durchgeführt. Die Ausgangsmerkmale werden je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test, dem Rangsummentest und dem unabhängigen T-Test verglichen. Der unabhängige T-Test wird verwendet, um die Mittel zur Einhaltung der ART zwischen der Untersuchungs- und der Kontrollgruppe nach jedem Nachuntersuchungsbesuch zu vergleichen, um zu testen, ob die Intervention irgendeine Wirkung hat. Zur Messung des Effekts werden der Inzidenzanteil, die Inzidenzrate, das relative Risiko, die Risikodifferenz und das Odds Ratio verwendet. Es wird auch eine Überlebensanalyse durchgeführt, um die Zensur auszugleichen (konkurrierendes Risiko und Verlust der Nachverfolgung). Zur Kontrolle möglicher Störfaktoren werden mehrere Regressionsanalysen verwendet. Darüber hinaus wird eine Subgruppenanalyse durchgeführt, um weitere Hypothesen zu generieren.

Die Akzeptanz der SMS wird durch die Antworten der Teilnehmer bestimmt. Es wird der Anteil der Teilnehmer ermittelt, die die Methode für akzeptabel halten.

Die Machbarkeit wird anhand des Anteils der Teilnehmer ermittelt, bei denen davon ausgegangen wird, dass sie die Studie abgeschlossen haben (vollständig teilnehmen).

Die Studie wird auch die Zufriedenheit der Klienten und die möglichen Auswirkungen der Therapietreue auf den psychischen Gesundheitszustand von Jugendlichen bewerten. Korrelations- und lineare Regressionsanalysen werden verwendet, um den Zusammenhang zwischen Adhärenz (Prozent) und psychischem Gesundheitszustand (GHQ 12-Maß) zu bestimmen.