Effecten van diepte van neuromusculair blok op chirurgische bedrijfsomstandigheden bij gynaecologische laparoscopische chirurgie

Doelstellingen.

Het primaire resultaat van de studie is het vergelijken van de impact van een diepe neuromusculaire blokkade (TOF-telling = 0 en posttetanische telling [PTC] 1-2) en een matige neuromusculaire blokkade (TOF-telling = 1 - 3) op intraoperatieve chirurgische condities beoordeeld door de chirurg als een 5-puntsschaal (Optimaal= 5 punten / Goed = 4 punten / Voldoende = 3 punten / Slecht = 2 punten / Onvoldoende = 1 punt).

Het gebruik van lage intra-abdominale druk (IAP) en de impact ervan op de chirurgische operatieomstandigheden is nog niet voldoende gedefinieerd in de literatuur, hoewel het redelijk is om aan te nemen dat een diepe neuromusculaire blokkade gunstig kan zijn1, vooral bij gynaecologische laparoscopische chirurgie.2 , 3

Secundaire uitkomst is het vergelijken van de tijd tot ontslag uit de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) beoordeeld met de WAKE©-score.4 Volgens het protocol dat in onze instelling is aangenomen, worden patiënten geëvalueerd met de Modified Aldrete Score5 voordat ze uit de PACU worden ontslagen. De WAKE©-score, die is opgebouwd uit de basis 10-punts gemodificeerde Aldrete-score, voegt echter de "Zero Tolerance Criteria" toe. In feite kent de WAKE©-score een score van 0 tot 2 toe aan motorische functie, bloeddruk, bewustzijnsniveau, ademhalingsfunctie en zuurstofverzadiging (met een maximale score van 10), plus de Zero Tolerance Criteria die betrekking hebben op de aan- of afwezigheid van pijn, postoperatieve misselijkheid en braken (PONV), rillingen, pruritus en orthostatische symptomen. Een patiënt kan uit de PACU worden ontslagen als de WAKE©-score ≥ 9 is en er geen nultolerantiecriteria aanwezig zijn (geen pijn, PONV, rillingen, pruritus en orthostatische symptomen).

Het gebruik van lage IAP geassocieerd met het gebruik van een diepe neuromusculaire blokkade kan de ademhalingsfunctie verbeteren en de postoperatieve pijn en PONV verminderen,1, 6-8, waardoor de tijd doorgebracht in PACU wordt verkort.

Klinische hypothesen.

Het gebruik van diepe neuromusculaire blokkade kan de chirurgische operatieomstandigheden verbeteren en de tijd doorgebracht in PACU verminderen door een lagere intra-abdominale druk uit te oefenen. Sugammadex kan nuttig zijn om de neuromusculaire blokkade snel om te keren. Daarom kan de ontlaadtijd worden verkort. Zelfs als alle chirurgische ingrepen in deze studie intramuraal worden uitgevoerd, kan een deel hiervan mogelijk poliklinisch worden uitgevoerd. Het evalueren van de tijd tot ontslag kan relevant zijn, vooral voor ambulante chirurgie, omdat de kosten kunnen worden verlaagd wanneer de tijd die in PACU wordt doorgebracht, wordt verminderd.9

Laparoscopische chirurgie vereist de vorming van het chirurgische veld in de peritoneale holte door CO2 in te blazen en een pneumoperitoneum te creëren. Dit type procedure is niet vrij van nadelige effecten10 in verband met insufflatie van CO2 en IAP die veranderingen in de leverfunctie, hemodynamische en respiratoire problemen kunnen veroorzaken.11, 12 Bovendien wordt het gebruik van lage pneumoperitoneumdruk (<12 mmHg) geassocieerd met een aanzienlijk vermindering van postoperatieve pain.13 De optimalisatie van het operatieveld tijdens laparascopische chirurgie kan worden bereikt met een diepe neuromusculaire blokkade, waarbij gebruik wordt gemaakt van lage insufflatiedruk.1 Het voordeel van het gebruik van een diepe neuromusculaire blokkade om de omstandigheden van laparoscopische chirurgie te verbeteren, is nog steeds controversieel.14

Deze studie is een prospectieve klinische studie in één centrum. Patiënten die zijn ingepland voor een gynaecologische laparoscopie-operatie met een geplande duur van minder dan 60 minuten, krijgen een diepe (TOF-telling = 0 en posttetanische telling -PTC- 1-2) of een matige neuromusculaire blokkade (TOF-telling = 1 - 3) volgens de klinische routine . Er zullen 50 patiënten worden onderzocht

Inclusiecriteria zullen zijn:

• Patiënten die schriftelijke geïnformeerde toestemming geven voor het onderzoek
• Leeftijd: 18-60 jaar
• ASA risicoklasse: I - II
• Electieve gynaecologische laparoscopische chirurgie van <60 min (excisie van ovariumcyste, endometriose)

Uitsluitingscriteria zijn:

• Gebrek aan toestemming
• Body Mass Index (BMI)> 30 Kg/m2
• Patiënten met nier- en leverdisfunctie
• Neuromusculaire aandoeningen
• Bekende overgevoeligheid voor studiegeneesmiddelen
• Zwangere patiënten
• Conversie naar laparotomie

Alle patiënten worden in het ziekenhuis opgenomen (intramurale chirurgie). Een uur voor de operatie krijgen alle deelnemers aan het onderzoek 75 mg diclofenac subcutaan toegediend, terwijl ranitidine 100 mg i.v. en ondansetron 4 mg i.v. worden toegediend als premedicatie voordat ze de operatiekamer binnenkomen. Voorafgaand aan de inleiding van de anesthesie wordt standaard monitoring toegepast: ECG, pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddruk, BIS, acceleromyografie van de adductor pollicis-spier (TOF-Watch SX ®). Er wordt een gebalanceerde algemene anesthesie toegepast. Propofol 2 mg/kg en fentanyl 4 mcg/kg IV zullen tijdens de inductie worden toegediend.

Na kalibratie en stabilisatie van de TOF-Watch wordt tracheale intubatie gefaciliteerd met rocuroniumbromide 1,2 mg/kg in de DNMB en 0,6 mg/kg in de MNMB. De anesthesie wordt gehandhaafd door inhalatie van een mengsel van lucht/zuurstof 50%/50%, en getitreerd sevofluraan om een ​​BIS-waarde tussen 40 - 60 te verkrijgen. De neuromusculaire blokkade wordt intraoperatief gehandhaafd door a) een continue intraveneuze infusie van rocuronium bij aanvang dosis van 0,3-0,6 mg/kg/uur, getitreerd om een ​​TOF-telling van 0 te behouden, en een PTC tussen 1-2; b) de neuromusculaire blokkade wordt gehandhaafd met een intraveneuze bolus van rocuronium (0,15-0,25 mg/kg), getitreerd om een ​​TOF-telling van 1-3 te verkrijgen. PTC wordt elke 5 minuten geëvalueerd, TOF elke 15 seconden.

Na het inbrengen van de Veress-naald wordt pneuomoperitoneum bereikt met een ingestelde druk tot 15 mmHg, maar verlaagd tot een waarde van 9 mmHg na alle plaatsingen van de trocart. Na elke 15 minuten van pneumoperitoneum en aan het einde van de procedure (vóór desufflatie van pneumoperitoneum), zal de chirurg worden gevraagd om de chirurgische condities te beoordelen met een vijfpuntsschaal (Optimaal= 5 punten / Goed = 4 punten / Voldoende = 3 punten / Slecht = 2 punten / Onvoldoende = 1 punt). In het geval van een ontoereikend of slecht chirurgisch veld dat een operatie belemmert, zal de pneumoperitoneumdruk worden verhoogd tot 12 mmHg en zal een bolus rocuronium worden gegeven zoals passend geacht door de behandelend anesthesioloog. In dit geval wordt de eindscore (het gemiddelde van alle waarden) automatisch 1 (onvoldoende). Aan het einde van de operatie, na zorgvuldige desufflatie van pneumoperitoneum, zal sugammadex 4 mg/kg in DNMB of 2 mg/kg in MNMB worden toegediend, en patiënten zullen worden geëxtubeerd wanneer TOF-ratio >0,9. In PACU wordt de WAKE©-score elke 5 minuten geëvalueerd. Wanneer de score ≥ 9 is en de nultolerantiecriteria (pijn, PONV, rillingen, pruritus en orthostatische symptomen) niet aanwezig zijn, wordt de patiënt ontslagen naar de afdeling.

Voor postoperatieve pijn zal diclofenac 50 mg s.c. worden gegeven 12 uur na de laatste toediening met paracetamol 1 gr IV elke 6 uur vanaf het einde van de operatie. Tramadol 1 mg/kg IV zal worden gegeven als reddingstherapie.

De studie vereist minimaal 1 jaar na goedkeuring door de IRB.

Variabelen/Tijd Aandachtspunten Primaire uitkomst is de evaluatie van de intraoperatieve chirurgische condities beoordeeld door de chirurg op een 5-puntsschaal (Optimaal= 5 punten / Goed = 4 punten / Voldoende = 3 punten / Slecht = 2 punten / Onvoldoende = 1 punt ).

Elke 15 minuten vanaf pneumoperitoneum en aan het einde van de procedure wordt de chirurg gevraagd om de chirurgische omstandigheden te beoordelen met deze vijfpuntsschaal.

Het secundaire resultaat is het vergelijken van de tijd tot ontslag uit de PACU, beoordeeld met de WAKE©-score. De WAKE©-score wordt elke 5 minuten beoordeeld vanaf de aankomst van de patiënt in de PACU.

Statistische methoden De gegevensanalyse zal gebaseerd zijn op de intent-to-treat-benadering. Het primaire eindpunt van de studie is de invloed van de diepte van de NMB op de chirurgische condities beoordeeld door een 5-puntsschaal. Voor elke patiënt is de uiteindelijke score het gemiddelde van alle waarden (elke 15 minuten beoordeeld vanaf pneuomoperitonuem en aan het einde van de operatie). De analyse op de eindscore wordt getoetst met behulp van een t-toets of een Wilcoxon-Mann-Whitney-toets, gebruikmakend van R versie 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk), met een P-waarde <0,05 als belangrijk beschouwd. Gegevens zullen worden gepresenteerd als gemiddelde (SD) of mediaan (IQR), naar gelang dit passend wordt geacht.

Het secundaire eindpunt evalueert het verschil in tijd doorgebracht in PACU tussen de twee groepen. De analyse vergelijkt de gemiddelde tijden om een ​​WAKE©-score ≥ 9 te bereiken plus de afwezigheid van de "nultolerantiecriteria" (pijn, PONV, rillen, pruritus en orthostatische symptomen) van de twee groepen. De WAKE©-score wordt elke 5 minuten beoordeeld vanaf de aankomst van de patiënt in de PACU. De analyse wordt getest met behulp van een t-test of een Wilcoxon-Mann-Whitney-test, met behulp van R-versie 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk), met een P-waarde <0,05 als belangrijk beschouwd. Gegevens zullen worden gepresenteerd als gemiddelde (SD) of mediaan (IQR), naar gelang dit passend wordt geacht.

Vermogen/steekproefgrootte:

Op basis van eerdere studies13, 15 zou een steekproef van 50 patiënten ons in staat stellen een klinisch relevant verschil te detecteren in de verhouding van optimale chirurgische ruimtecondities gedurende de gehele procedure met een power van 80% en een type 1-foutrisico (α). van 5%.