Effekter av djup av neuromuskulärt block på kirurgiska operationsförhållanden vid gynekologisk laparoskopisk kirurgi

Mål.

Det primära resultatet av studien är att jämföra effekten av en djup neuromuskulär blockad (TOF count = 0 och posttetanic count [PTC] 1-2) och en måttlig neuromuskulär blockad (TOF count = 1 - 3) på intraoperativa kirurgiska tillstånd bedömda av kirurgen som en 5 poängs skala (Optimal= 5 poäng/ Bra= 4 poäng / Tillräckligt= 3 poäng / Dålig = 2 poäng / Otillräcklig = 1 poäng).

Användningen av lågt intraabdominalt tryck (IAP) och dess inverkan på de kirurgiska operationsförhållandena har ännu inte definierats tillräckligt i litteraturen, även om det är rimligt att anse att en djup neuromuskulär blockad kan vara fördelaktig1, särskilt vid gynekologisk laparoskopisk kirurgi.2 , 3

Sekundärt resultat är att jämföra tiden till utskrivning från post-anestesivårdsavdelningen (PACU) bedömd med WAKE©-poängen.4 Enligt protokoll som antagits i vår institution utvärderas patienter med Modified Aldrete Score5 innan de skrivs ut från PACU. Men WAKE©-poängen, som är konstruerad från det grundläggande 10-poängs Modified Aldrete-poängen, lägger till "nolltoleranskriterierna". Faktum är att WAKE©-poängen tilldelar en poäng från 0 till 2 till motorisk funktion, blodtryck, medvetandenivå, andningsfunktion och syremättnad (med en maximal poäng på 10), plus nolltoleranskriterierna som adresserar närvaro eller frånvaro smärta, postoperativt illamående och kräkningar (PONV), frossa, klåda och ortostatiska symtom. En patient kan skrivas ut från PACU när WAKE©-poängen är ≥ 9 och när det inte finns några nolltoleranskriterier (ingen smärta, PONV, frossa, klåda och ortostatiska symtom).

Användningen av låg IAP i samband med användningen av en djup neuromuskulär blockad kan förbättra andningsfunktionen och minska den postoperativa smärtan och PONV,1, 6-8 och därmed minska tiden som spenderas i PACU.

Kliniska hypoteser.

Användningen av djup neuromuskulär blockad kan förbättra de kirurgiska operationsförhållandena och minska tiden som spenderas i PACU genom att applicera ett lägre intraabdominalt tryck. Sugammadex kan vara användbart för att snabbt vända det neuromuskulära blocket. Därför kan urladdningstiden förkortas. Även om alla kirurgiska ingrepp i denna studie kommer att utföras som slutenvårdskirurgi, kan en del av detta möjligen utföras som öppenvårdskirurgi. Att utvärdera tiden till utskrivning kan vara relevant, särskilt för ambulatorisk kirurgi, eftersom kostnaden kan minska när tiden i PACU minskar.9

Laparoskopisk kirurgi kräver bildandet av det kirurgiska fältet i bukhålan genom att insuffla CO2 och skapa ett pneumoperitoneum. Denna typ av procedur är inte fri från negativa effekter10 relaterade till insufflation av CO2 och IAP som kan inducera förändringar i leverfunktion, hemodynamiska och respiratoriska kompromisser.11, 12 Dessutom är användningen av lågt pneumoperitoneumtryck (<12 mmHg) förknippat med en betydande minskning av postoperativ smärta.13 Optimeringen av det kirurgiska fältet under laparaskopisk kirurgi kan uppnås med ett djupt neuromuskulärt block, med hjälp av lågt insufflationstryck.1 Fördelen med att använda en djup neuromuskulär blockad för att förbättra villkoren för laparoskopisk kirurgi är fortfarande kontroversiell.14

Denna studie är ett enda centrum, prospektiv klinisk prövning. Patienter som är schemalagda för gynekologisk laparoskopi med planerad varaktighet mindre än 60 minuter kommer att få en djup (TOF count = 0 och posttetanic count -PTC- 1-2) eller en måttlig neuromuskulär blockad (TOF count = 1 - 3) enligt klinisk rutin . 50 patienter kommer att studeras

Inklusionskriterier kommer att vara:

• Patienter som ger skriftligt informerat samtycke till studien
• Ålder: 18-60 år
• ASA riskklass: I - II
• Elektiv gynekologisk laparoskopisk kirurgi som varar <60 min (excision av ovariecysta, endometrios)

Uteslutningskriterier kommer att vara:

• Brist på samtycke
• Body Mass Index (BMI)> 30 kg/m2
• Patienter med nedsatt njur- och leverfunktion
• Neuromuskulära störningar
• Känd överkänslighet för att studera läkemedel
• Gravida patienter
• Konvertering till laparotomi

Alla patienter kommer att läggas in på sjukhus (slutenvårdskirurgi). En timme före operationen kommer alla försökspersoner som ingår i studien att få 75 mg diklofenak SC, medan ranitidin 100 mg IV och ondansetron 4 mg IV kommer att administreras som premedicinering innan de går in i operationssalen. Standardövervakning kommer att tillämpas före induktion av anestesi: EKG, pulsoximetri, icke-invasivt blodtryck, BIS, acceleromyografi vid adductor pollicis-muskeln (TOF-Watch SX ®). En balanserad generell anestesi kommer att antas. Propofol 2mg/kg och fentanyl 4mcg/kg IV kommer att administreras under induktion.

Efter kalibrering och stabilisering av TOF-Watch kommer trakeal intubation att underlättas med rokuroniumbromid 1,2 mg/kg i DNMB och 0,6 mg/kg i MNMB. Anestesin kommer att upprätthållas med inandning av en blandning av luft/syre 50%/50%, och sevofluran titreras för att erhålla ett BIS-värde mellan 40 - 60. Neuromuskulär blockering kommer att upprätthållas intraoperativt genom a) en kontinuerlig intravenös infusion av rokuronium i början dos på 0,3-0,6 mg/kg/h, titrerad för att bibehålla ett TOF-tal på 0 och en PTC mellan 1-2; b) neuromuskulär blockad kommer att upprätthållas med en intravenös bolus av rokuronium (0,15-0,25 mg/kg) titrerad för att erhålla ett TOF-tal på 1-3. PTC kommer att utvärderas var 5:e minut, medan TOF var 15:e sek.

Efter införande av Veress-nålen kommer pneuomoperitoneum att åstadkommas med ett inställt tryck på upp till 15 mmHg, men reducerat till ett värde av 9 mmHg efter alla trokarplaceringar. Efter var 15:e minut från pneumoperitoneum och i slutet av proceduren (före tömning av pneumoperitoneum), kommer kirurgen att uppmanas att bedöma de kirurgiska tillstånden med en fempunktsskala (Optimal= 5 poäng/ Bra= 4 poäng / Tillräcklig= 3 poäng / Dålig = 2 poäng / Otillräcklig = 1 poäng). Vid otillräckligt eller dåligt kirurgiskt fält som hämmar kirurgi, kommer pneumoperitoneumtrycket att ökas till 12 mmHg och en bolus av rokuronium ges enligt bedömningen lämplig av den behandlande anestesiologen. I det här fallet blir slutpoängen (som är medelvärdet av alla värden) automatiskt 1 (otillräckligt). I slutet av operationen, efter noggrann desufflation av pneumoperitoneum, kommer sugammadex 4 mg/kg i DNMB eller 2 mg/kg i MNMB att administreras, och patienterna kommer att extuberas när TOF-förhållandet >0,9. I PACU kommer WAKE©-poängen att utvärderas var 5:e minut. När poängen är ≥ 9 och nolltoleranskriterierna (smärta, PONV, frossa, klåda och ortostatiska symtom) inte är närvarande, kommer patienterna att skrivas ut till avdelningen.

Vid postoperativ smärta kommer diklofenak 50 mg SC att ges efter 12 timmar från den senaste administreringen med paracetamol 1 gr IV q 6h med start i slutet av operationen. Tramadol 1mg/kg IV kommer att ges som en räddningsterapi.

Studien kommer att kräva minst 1 år från IRB-godkännande.

Variabler/tidspunkter av intresse Primärt utfall är utvärderingen av de intraoperativa kirurgiska tillstånden bedömda av kirurgen som en 5 poängs skala (Optimal= 5 poäng/ Bra= 4 poäng/Adekvat= 3 poäng/Dålig = 2 poäng/Otillräcklig = 1 poäng ).

Var 15:e minut från pneumoperitoneum och i slutet av proceduren kommer kirurgen att bli ombedd att bedöma de kirurgiska tillstånden med denna fempunktsskala.

Sekundärt resultat är att jämföra tiden till utskrivning från PACU bedömd med WAKE©-poängen. WAKE©-poängen kommer att bedömas var 5:e minut från patientens ankomst till PACU.

Statistiska metoder Dataanalysen kommer att baseras på intention-to-treat-metoden. Studiens primära slutpunkt är påverkan av NMB:s djup på de kirurgiska tillstånden bedömda med en 5-poängsskala. För varje patient kommer slutpoängen att vara genomsnittet av alla värden (bedöms var 15:e minut från pneuomoperitonuem och i slutet av operationen). Analysen av slutresultatet kommer att testas med ett t-test eller ett Wilcoxon-Mann-Whitney-test, med R-version 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Wien, Österrike), med ett P-värde <0,05 anses betydande. Data kommer att presenteras som medelvärde (SD) eller median (IQR), som bedöms lämpligt.

Den sekundära slutpunkten utvärderar skillnaden i tid i PACU mellan de två grupperna. Analysen kommer att jämföra de genomsnittliga tiderna för att nå ett WAKE©-poäng ≥ 9 plus frånvaron av "nolltoleranskriterierna" (smärta, PONV, frossa, klåda och ortostatiska symtom) för de två grupperna. WAKE©-poängen kommer att bedömas var 5:e minut från patientens ankomst till PACU. Analysen kommer att testas med ett t-test eller ett Wilcoxon-Mann-Whitney-test, med R-version 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Wien, Österrike), med ett P-värde <0,05 anses betydande. Data kommer att presenteras som medelvärde (SD) eller median (IQR), som bedöms lämpligt.

Effekt/provstorlek:

Baserat på tidigare studier13, 15 skulle en provstorlek på 50 patienter tillåta oss att upptäcka en kliniskt relevant skillnad i andelen optimala kirurgiska utrymmesförhållanden under hela proceduren med en styrka på 80 % och en typ 1 felrisk (α) på 5 %.