Efeitos da Profundidade do Bloqueio Neuromuscular nas Condições Operacionais Cirúrgicas em Cirurgia Laparoscópica Ginecológica

Objetivos.

O resultado primário do estudo é comparar o impacto de um bloqueio neuromuscular profundo (contagem TOF = 0 e contagem pós-tetânica [PTC] 1-2) e um bloqueio neuromuscular moderado (contagem TOF = 1 - 3) em condições cirúrgicas intraoperatórias avaliadas por o cirurgião como uma escala de 5 pontos (Ótimo= 5 pontos/ Bom= 4 pontos / Adequado= 3 pontos / Ruim = 2 pontos / Inadequado = 1 ponto).

O uso de baixa pressão intra-abdominal (PIA) e seu impacto nas condições cirúrgicas ainda não foi adequadamente definido na literatura, embora seja razoável considerar que um bloqueio neuromuscular profundo pode ser benéfico1, especialmente em cirurgia laparoscópica ginecológica.2 , 3

O desfecho secundário é comparar o tempo até a alta da unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) avaliado com o escore WAKE©.4 Conforme protocolo adotado em nossa instituição, os pacientes são avaliados com o Modified Aldrete Score5 antes da alta da SRPA. No entanto, a pontuação WAKE©, que é construída a partir da pontuação básica de Aldrete Modificada de 10 pontos, adiciona o "Critério de Tolerância Zero". De fato, o escore WAKE© atribui uma pontuação de 0 a 2 à função motora, pressão arterial, nível de consciência, função respiratória e saturação de oxigênio (com pontuação máxima de 10), mais o Critério de Tolerância Zero que aborda a presença ou ausência de dor, náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO), tremores, prurido e sintomas ortostáticos. Um paciente pode receber alta da SRPA quando o escore WAKE© for ≥ 9 e quando não houver nenhum critério de tolerância zero (sem dor, NVPO, tremores, prurido e sintomas ortostáticos).

O uso de PIA baixa associado ao uso de bloqueio neuromuscular profundo pode melhorar a função respiratória e reduzir a dor pós-operatória e NVPO,1, 6-8 reduzindo assim o tempo de internação na SRPA.

Hipóteses clínicas.

O uso de bloqueio neuromuscular profundo pode melhorar as condições cirúrgicas e reduzir o tempo de internação na SRPA por meio da aplicação de menor pressão intra-abdominal. Sugamadex pode ser útil para reverter rapidamente o bloqueio neuromuscular. Portanto, o tempo de descarga pode ser reduzido. Mesmo que todos os procedimentos cirúrgicos deste estudo sejam realizados em regime de internação, alguns deles podem ser realizados em regime ambulatorial. Avaliar o tempo até a alta pode ser relevante, principalmente para cirurgia ambulatorial, pois o custo pode ser reduzido quando o tempo de permanência na SRPA é reduzido.9

A cirurgia laparoscópica requer a formação do campo cirúrgico dentro da cavidade peritoneal por insuflação de CO2 e criação de um pneumoperitônio. Este tipo de procedimento não está isento de efeitos adversos10 relacionados à insuflação de CO2 e PIA que podem induzir alterações na função hepática, comprometimento hemodinâmico e respiratório.11,12 Além disso, o uso de baixa pressão de pneumoperitônio (<12 mmHg) está associado a um significativo redução da dor pós-operatória.13 A otimização do campo cirúrgico durante a cirurgia laparoscópica pode ser obtida com um bloqueio neuromuscular profundo, utilizando baixa pressão de insuflação.1 O benefício do uso de bloqueio neuromuscular profundo para melhorar as condições da cirurgia laparoscópica ainda é controverso.14

Este estudo é um ensaio clínico prospectivo de centro único. Pacientes agendadas para cirurgia laparoscópica ginecológica com duração planejada inferior a 60 min, receberão um bloqueio neuromuscular profundo (TOF count = 0 e pós-tetânico -PTC- 1-2) ou moderado (TOF count = 1 - 3) de acordo com a rotina clínica . 50 pacientes serão estudados

Os critérios de inclusão serão:

• Pacientes que dão consentimento informado por escrito para o estudo
• Idade: 18-60 anos
• Classe de risco ASA: I - II
• Cirurgia laparoscópica ginecológica eletiva com duração <60 min (excisão de cisto ovariano, endometriose)

Os critérios de exclusão serão:

• Falta de consentimento
• Índice de Massa Corporal (IMC) > 30 Kg/m2
• Pacientes com disfunção renal e hepática
• Distúrbios neuromusculares
• Hipersensibilidade conhecida aos medicamentos do estudo
• pacientes grávidas
• Conversão para laparotomia

Todos os pacientes serão hospitalizados (internação cirúrgica). Uma hora antes da cirurgia, todos os indivíduos incluídos no estudo receberão 75 mg de diclofenaco SC, enquanto ranitidina 100 mg IV e ondansetrona 4 mg IV serão administrados como pré-medicação antes de entrar na sala de cirurgia. Monitoramento padrão será aplicado antes da indução da anestesia: ECG, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, BIS, aceleromiografia no músculo adutor do polegar (TOF-Watch SX ®). Será adotada uma anestesia geral balanceada. Propofol 2mg/kg e fentanil 4mcg/kg IV serão administrados durante a indução.

Após calibração e estabilização do TOF-Watch, a intubação traqueal será facilitada com brometo de rocurônio 1,2 mg/kg no DNMB e 0,6 mg/kg no MNMB. A manutenção da anestesia será feita com inalação de uma mistura de ar/oxigênio 50%/50%, e sevoflurano titulado para obter um valor de BIS entre 40 - 60. O bloqueio neuromuscular será mantido no intraoperatório por a) uma infusão intravenosa contínua de rocurônio no início dose de 0,3-0,6 mg/kg/h, titulada para manter uma contagem TOF de 0 e um PTC entre 1-2; b) o bloqueio neuromuscular será mantido com rocurônio em bolus endovenoso (0,15-0,25 mg/kg) titulado para obter uma contagem TOF de 1-3. PTC será avaliado a cada 5 min, enquanto TOF a cada 15 seg.

Após a inserção da agulha de Veress, o pneumoperitônio será realizado com uma pressão estabelecida de até 15 mmHg, mas reduzida para um valor de 9 mmHg após todas as colocações dos trocartes. Após cada 15 min do pneumoperitônio e ao final do procedimento (antes da desinsuflação do pneumoperitônio), o cirurgião será solicitado a julgar as condições cirúrgicas com uma escala de cinco pontos (Ótimo= 5 pontos/ Bom= 4 pontos/ Adequado= 3 pontos/ Ruim = 2 pontos / Inadequado = 1 ponto). Em caso de campo cirúrgico inadequado ou pobre que dificulte a cirurgia, a pressão do pneumoperitônio será aumentada para 12 mmHg e um bolus de rocurônio será administrado conforme julgado apropriado pelo anestesiologista responsável. Neste caso, a nota final (que é a média de todos os valores) será automaticamente 1 (inadequada). Ao final da cirurgia, após desinsuflação cuidadosa do pneumoperitônio, será administrado sugamadex 4mg/kg em DNMB ou 2mg/kg em MNMB, e os pacientes serão extubados quando TOF-ratio >0,9. Na SRPA, o escore WAKE© será avaliado a cada 5 minutos. Quando a pontuação for ≥ 9 e os critérios de tolerância zero (dor, NVPO, calafrios, prurido e sintomas ortostáticos) não estiverem presentes, os pacientes receberão alta para enfermaria.

Para dor pós-operatória, diclofenaco 50 mg SC será administrado após 12 horas da última administração com paracetamol 1 gr IV a cada 6h a partir do final da cirurgia. Tramadol 1mg/kg IV será administrado como terapia de resgate.

O estudo necessitará de pelo menos 1 ano a partir da aprovação do IRB.

Variáveis/Tempo Pontos de Interesse O desfecho primário é a avaliação das condições cirúrgicas intraoperatórias avaliadas pelo cirurgião em uma escala de 5 pontos (Ótimo= 5 pontos/ Bom= 4 pontos/ Adequado= 3 pontos/ Ruim = 2 pontos/ Inadequado = 1 ponto ).

A cada 15 minutos a partir do pneumoperitônio e ao final do procedimento, o cirurgião será solicitado a julgar as condições cirúrgicas com esta escala de cinco pontos.

O desfecho secundário é comparar o tempo até a alta da SRPA avaliado com o escore WAKE©. O escore WAKE© será avaliado a cada 5 minutos a partir da chegada do paciente na SRPA.

Métodos estatísticos A análise dos dados será baseada na abordagem de intenção de tratar. O ponto final primário do estudo é a influência da profundidade do BNM nas condições cirúrgicas avaliadas por uma escala de 5 pontos. Para cada paciente, o escore final será a média de todos os valores (avaliados a cada 15 min desde o pneuomoperitonuem e ao final da cirurgia). A análise da pontuação final será testada por meio de um teste t ou teste de Wilcoxon-Mann-Whitney, usando R versão 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Viena, Áustria), com valor-P <0,05 considerado significativo. Os dados serão apresentados como média (DP) ou mediana (IQR), conforme julgado apropriado.

O desfecho secundário avalia a diferença no tempo gasto na SRPA entre os dois grupos. A análise irá comparar os tempos médios para atingir um escore WAKE© ≥ 9 mais a ausência dos "critérios de tolerância zero" (dor, NVPO, calafrios, prurido e sintomas ortostáticos) dos dois grupos. O escore WAKE© será avaliado a cada 5 minutos a partir da chegada do paciente na SRPA. A análise será testada usando um teste t ou um teste de Wilcoxon-Mann-Whitney, usando R versão 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Viena, Áustria), com um valor de P<0,05 considerado significativo. Os dados serão apresentados como média (DP) ou mediana (IQR), conforme julgado apropriado.

Potência/tamanho da amostra:

Com base em estudos anteriores,13, 15 um tamanho de amostra de 50 pacientes nos permitiria detectar uma diferença clinicamente relevante na proporção de condições ideais de espaço cirúrgico durante todo o procedimento com um poder de 80% e um risco de erro tipo 1 (α) de 5%.