Effekter av dybden av nevromuskulær blokkering på kirurgiske driftsforhold i gynekologisk laparoskopisk kirurgi

Mål.

Det primære resultatet av studien er å sammenligne virkningen av en dyp nevromuskulær blokade (TOF-tall = 0 og posttetanisk antall [PTC] 1-2) og en moderat nevromuskulær blokade (TOF-tall = 1 - 3) på intraoperative kirurgiske tilstander vurdert av kirurgen som en 5 poengskala (Optimal= 5 poeng/ God= 4 poeng / Tilstrekkelig= 3 poeng / Dårlig = 2 poeng / Utilstrekkelig = 1 poeng).

Bruken av lavt intraabdominalt trykk (IAP) og dets innvirkning på de kirurgiske operasjonsforholdene er ennå ikke tilstrekkelig definert i litteraturen, selv om det er rimelig å vurdere at en dyp nevromuskulær blokade kan være fordelaktig1, spesielt ved gynekologisk laparoskopisk kirurgi.2 , 3

Sekundært resultat er å sammenligne tiden til utskrivning fra post-anestesiavdelingen (PACU) vurdert med WAKE©-skåren.4 I henhold til protokollen vedtatt i vår institusjon, blir pasienter evaluert med Modified Aldrete Score5 før utskrivning fra PACU. Imidlertid legger WAKE©-poengsummen, som er konstruert fra den grunnleggende 10-punkts modifiserte Aldrete-poengsummen, "nulltoleransekriteriene". Faktisk tildeler WAKE©-skåren en poengsum fra 0 til 2 til motorisk funksjon, blodtrykk, bevissthetsnivå, åndedrettsfunksjon og oksygenmetning (med en maksimal poengsum på 10), pluss nulltoleransekriteriene som tar for seg tilstedeværelse eller fravær smerte, postoperativ kvalme og oppkast (PONV), skjelving, kløe og ortostatiske symptomer. En pasient kan skrives ut fra PACU når WAKE©-skåren er ≥ 9 og når det ikke er noen nulltoleransekriterier (ingen smerte, PONV, skjelving, kløe og ortostatiske symptomer).

Bruk av lav IAP assosiert med bruk av en dyp nevromuskulær blokade kan forbedre respirasjonsfunksjonen og redusere postoperativ smerte og PONV,1, 6-8 og dermed redusere tiden brukt i PACU.

Kliniske hypoteser.

Bruk av dyp nevromuskulær blokade kan forbedre de kirurgiske driftsforholdene og redusere tiden brukt i PACU ved å påføre et lavere intraabdominalt trykk. Sugammadex kan være nyttig for å raskt reversere den nevromuskulære blokkeringen. Derfor kan utladningstiden reduseres. Selv om alle de kirurgiske inngrepene i denne studien vil bli utført som poliklinisk kirurgi, kan noe av dette muligens utføres som poliklinisk kirurgi. Evaluering av tid til utskrivning kan være aktuelt, spesielt ved ambulerende kirurgi, da kostnadene kan reduseres når tidsbruken i PACU reduseres.9

Laparoskopisk kirurgi krever dannelse av det kirurgiske feltet i bukhulen ved å insufflere CO2 og skape et pneumoperitoneum. Denne typen prosedyrer er ikke fri for uønskede effekter10 relatert til insufflasjon av CO2 og IAP som kan indusere endringer i leverfunksjon, hemodynamisk og respiratorisk kompromittering.11, 12 Dessuten er bruk av lavt pneumoperitoneumtrykk (<12 mmHg) assosiert med en betydelig reduksjon av postoperativ smerte.13 Optimalisering av det kirurgiske feltet under laparaskopisk kirurgi kan oppnås med en dyp nevromuskulær blokkering ved bruk av lavt trykk av insufflasjon.1 Fordelen ved å bruke en dyp nevromuskulær blokade for å forbedre forholdene ved laparoskopisk kirurgi er fortsatt kontroversiell.14

Denne studien er et enkelt senter, prospektiv klinisk studie. Pasienter som er planlagt for gynekologisk laparoskopi med planlagt varighet mindre enn 60 minutter, vil få en dyp (TOF-tall = 0 og posttetanisk telling -PTC- 1-2) eller en moderat nevromuskulær blokade (TOF-tall = 1 - 3) i henhold til klinisk rutine . 50 pasienter skal studeres

Inkluderingskriterier vil være:

• Pasienter som gir skriftlig informert samtykke til studien
• Alder: 18-60 år
• ASA risikoklasse: I - II
• Elektiv gynekologisk laparoskopisk kirurgi som varer <60 minutter (eksisjon av ovariecyste, endometriose)

Ekskluderingskriterier vil være:

• Mangel på samtykke
• Kroppsmasseindeks (BMI)> 30 kg/m2
• Pasienter med nedsatt nyre- og leverfunksjon
• Nevromuskulære lidelser
• Kjent overfølsomhet for å studere medikamenter
• Gravide pasienter
• Konvertering til laparotomi

Alle pasienter vil bli innlagt på sykehus (stasjonær kirurgi). En time før operasjonen vil alle forsøkspersonene som er inkludert i studien få 75 mg diklofenak SC, mens ranitidin 100 mg IV og ondansetron 4 mg IV vil bli administrert som premedisinering før de går inn på operasjonssalen. Standard overvåking vil bli brukt før induksjon av anestesi: EKG, pulsoksymetri, ikke-invasivt blodtrykk, BIS, akseleromyografi ved adductor pollicis-muskelen (TOF-Watch SX ®). En balansert generell anestesi vil bli vedtatt. Propofol 2mg/kg og fentanyl 4mcg/kg IV vil bli administrert under induksjon.

Etter kalibrering og stabilisering av TOF-Watch vil trakeal intubasjon forenkles med rokuroniumbromid 1,2 mg/kg i DNMB, og 0,6 mg/kg i MNMB. Anestesi vil opprettholdes med inhalering av en blanding av luft / oksygen 50%/50%, og sevofluran titreres for å oppnå en BIS-verdi mellom 40 - 60. Nevromuskulær blokkering vil opprettholdes intraoperativt ved a) en kontinuerlig intravenøs infusjon av rokuronium ved oppstart dose på 0,3-0,6 mg/kg/t, titrert for å opprettholde et TOF-tall på 0, og en PTC mellom 1-2; b) nevromuskulær blokade vil opprettholdes med intravenøs bolus av rokuronium (0,15-0,25 mg/kg) titrert for å oppnå et TOF-tall på 1-3. PTC vil bli evaluert hvert 5. minutt, mens TOF hvert 15. sekund.

Etter innsetting av Veress-nålen vil pneuomoperitoneum oppnås med et innstilt trykk på opptil 15 mmHg, men redusert til en verdi på 9 mmHg etter alle trokarplasseringer. Etter hvert 15. minutt fra pneumoperitoneum og ved slutten av prosedyren (før desufflasjon av pneumoperitoneum), vil kirurgen bli bedt om å bedømme de kirurgiske tilstandene med en fempunktsskala (Optimal= 5 poeng/God= 4 poeng/Adequat= 3 poeng/ Dårlig = 2 poeng / utilstrekkelig = 1 poeng). Ved utilstrekkelig eller dårlig kirurgisk felt som hindrer kirurgi, vil pneumoperitoneumtrykket økes til 12 mmHg og en bolus med rokuronium vil bli gitt som bedømt som passende av behandlende anestesilege. I dette tilfellet vil den endelige poengsummen (som er gjennomsnittet av alle verdier) automatisk være 1 (utilstrekkelig). Ved slutten av operasjonen, etter forsiktig desufflasjon av pneumoperitoneum, vil sugammadex 4mg/kg i DNMB eller 2mg/kg i MNMB bli administrert, og pasienter vil bli ekstubert når TOF-ratio >0,9. I PACU vil WAKE©-poengsummen bli evaluert hvert 5. minutt. Når skåren er ≥ 9 og nulltoleransekriteriene (smerte, PONV, skjelving, kløe og ortostatiske symptomer) ikke er tilstede, vil pasientene bli utskrevet til avdeling.

Ved postoperativ smerte vil diklofenak 50 mg SC gis etter 12 timer fra siste administrering med paracetamol 1 gr IV q 6t med start ved slutten av operasjonen. Tramadol 1mg/kg IV vil bli gitt som en redningsterapi.

Studien vil kreve minst 1 år fra IRB-godkjenning.

Variabler/tidspunkter av interesse Primært utfall er evalueringen av de intraoperative kirurgiske tilstandene vurdert av kirurgen som en 5 poengskala (Optimal= 5 poeng/God= 4 poeng/Tilstrekkelig= 3 poeng/Dårlig = 2 poeng/Utilstrekkelig = 1 poeng ).

Hvert 15. minutt fra pneumoperitoneum og ved slutten av prosedyren vil kirurgen bli bedt om å bedømme de kirurgiske tilstandene med denne fempunktsskalaen.

Sekundært resultat er å sammenligne tiden til utskrivning fra PACU vurdert med WAKE©-skåren. WAKE©-poengsummen vil bli vurdert hvert 5. minutt etter at pasienten ankommer PACU.

Statistiske metoder Dataanalysen vil være basert på intent-to-treat-tilnærmingen. Det primære endepunktet for studien er påvirkningen av dybden til NMB på de kirurgiske tilstandene vurdert etter en 5 poengskala. For hver pasient vil den endelige poengsummen være gjennomsnittet av alle verdier (vurdert hvert 15. minutt fra pneuomoperitonuem og ved slutten av operasjonen). Analysen av den endelige poengsummen vil bli testet ved hjelp av en t-test eller en Wilcoxon-Mann-Whitney-test, ved bruk av R versjon 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Wien, Østerrike), med en P-verdi <0,05 anses som betydelig. Data vil bli presentert som gjennomsnitt (SD) eller median (IQR), som anses som passende.

Det sekundære endepunktet evaluerer forskjellen i tid brukt i PACU mellom de to gruppene. Analysen vil sammenligne gjennomsnittstidene for å nå en WAKE©-score ≥ 9 pluss fraværet av "nulltoleransekriteriene" (smerte, PONV, skjelving, kløe og ortostatiske symptomer) for de to gruppene. WAKE©-poengsummen vil bli vurdert hvert 5. minutt etter at pasienten ankommer PACU. Analysen vil bli testet ved hjelp av en t-test eller en Wilcoxon-Mann-Whitney-test, ved bruk av R versjon 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Wien, Østerrike), med en P-verdi <0,05 anses som betydelig. Data vil bli presentert som gjennomsnitt (SD) eller median (IQR), som anses som passende.

Strøm/prøvestørrelse:

Basert på tidligere studier13, 15 vil en prøvestørrelse på 50 pasienter tillate oss å oppdage en klinisk relevant forskjell i andelen optimale kirurgiske romforhold under hele prosedyren med en styrke på 80 % og en type 1 feilrisiko (α) på 5 %.