Effetti della profondità del blocco neuromuscolare sulle condizioni operative chirurgiche in chirurgia laparoscopica ginecologica

Obiettivi.

L'esito primario dello studio è confrontare l'impatto di un blocco neuromuscolare profondo (conta TOF = 0 e conta posttetanica [PTC] 1-2) e un blocco neuromuscolare moderato (conta TOF = 1 - 3) sulle condizioni chirurgiche intraoperatorie valutate da il chirurgo come una scala a 5 punti (Ottimo= 5 punti/ Buono= 4 punti / Adeguato= 3 punti / Scarso= 2 punti / Inadeguato= 1 punto).

L'uso della bassa pressione intraddominale (IAP) e il suo impatto sulle condizioni operative chirurgiche non è stato ancora adeguatamente definito in letteratura, anche se è ragionevole ritenere che un blocco neuromuscolare profondo possa essere vantaggioso1, specialmente nella chirurgia laparoscopica ginecologica.2 , 3

L'esito secondario consiste nel confrontare il tempo di dimissione dall'unità di cura post-anestesia (PACU) valutato con il punteggio WAKE©.4 Come da protocollo adottato nel nostro istituto, i pazienti vengono valutati con il Modified Aldrete Score5 prima della dimissione dal PACU. Tuttavia, il punteggio WAKE©, che è costruito a partire dal punteggio Aldrete modificato di base a 10 punti, aggiunge i "criteri di tolleranza zero". Infatti, il punteggio WAKE© assegna un punteggio da 0 a 2 alla funzione motoria, alla pressione arteriosa, al livello di coscienza, alla funzione respiratoria e alla saturazione di ossigeno (con un punteggio massimo di 10), più i Criteri di Tolleranza Zero che riguardano la presenza o l'assenza di dolore, nausea e vomito postoperatori (PONV), brividi, prurito e sintomi ortostatici. Un paziente può essere dimesso dalla PACU quando il punteggio WAKE© è ≥ 9 e quando non sono presenti criteri di tolleranza zero (assenza di dolore, PONV, brividi, prurito e sintomi ortostatici).

L'uso di una IAP bassa associata all'uso di un blocco neuromuscolare profondo può migliorare la funzione respiratoria e ridurre il dolore postoperatorio e la PONV,1, 6-8 riducendo così il tempo trascorso in PACU.

Ipotesi cliniche.

L'uso del blocco neuromuscolare profondo può migliorare le condizioni operative chirurgiche e ridurre il tempo trascorso in PACU applicando una pressione intraddominale più bassa. Sugammadex può essere utile per invertire rapidamente il blocco neuromuscolare. Pertanto, il tempo di scarica può essere ridotto. Anche se tutte le procedure chirurgiche in questo studio saranno eseguite come chirurgia ospedaliera, alcune di queste potrebbero essere eventualmente eseguite come chirurgia ambulatoriale. La valutazione del tempo di dimissione può essere rilevante, specialmente per la chirurgia ambulatoriale, in quanto il costo può essere ridotto quando si riduce il tempo trascorso in PACU.9

La chirurgia laparoscopica richiede la formazione del campo chirurgico all'interno della cavità peritoneale mediante insufflazione di CO2 e la creazione di un pneumoperitoneo. Questo tipo di procedura non è esente da effetti avversi10 correlati all'insufflazione di CO2 e IAP che possono indurre alterazioni della funzionalità epatica, compromissione emodinamica e respiratoria.11, 12 Inoltre, l'utilizzo di una bassa pressione pneumoperitoneale (<12 mmHg) è associato riduzione del dolore postoperatorio.13 L'ottimizzazione del campo operatorio durante la chirurgia laparoscopica può essere ottenuta con un blocco neuromuscolare profondo, utilizzando una bassa pressione di insufflazione.1 Il vantaggio dell'utilizzo di un blocco neuromuscolare profondo per migliorare le condizioni della chirurgia laparoscopica è ancora controverso.14

Questo studio è un singolo centro, sperimentazione clinica prospettica. I pazienti in attesa di intervento chirurgico laparoscopico ginecologico con durata pianificata inferiore a 60 minuti, riceveranno un blocco neuromuscolare profondo (conta TOF = 0 e conta posttetanica -PTC- 1-2) o moderato (conta TOF = 1 - 3) secondo la routine clinica . Saranno studiati 50 pazienti

I criteri di inclusione saranno:

• Pazienti che danno il consenso informato scritto allo studio
• Età: 18-60 anni
• Classe di rischio ASA: I - II
• Chirurgia laparoscopica ginecologica elettiva di durata <60 min (asportazione di cisti ovariche, endometriosi)

I criteri di esclusione saranno:

• Mancanza di consenso
• Indice di massa corporea (BMI)> 30 Kg/m2
• Pazienti con disfunzione renale ed epatica
• Disturbi neuromuscolari
• Ipersensibilità nota ai farmaci in studio
• Pazienti in gravidanza
• Conversione in laparotomia

Tutti i pazienti saranno ricoverati in ospedale (chirurgia ospedaliera). Un'ora prima dell'intervento chirurgico, tutti i soggetti inclusi nello studio riceveranno 75 mg di diclofenac SC, mentre ranitidina 100 mg EV e ondansetron 4 mg IV verranno somministrati come premedicazione prima di entrare in sala operatoria. Il monitoraggio standard verrà applicato prima dell'induzione dell'anestesia: ECG, pulsossimetria, pressione arteriosa non invasiva, BIS, acceleromiografia al muscolo adduttore del pollice (TOF-Watch SX ®). Verrà adottata un'anestesia generale bilanciata. Durante l'induzione verranno somministrati propofol 2 mg/kg e fentanil 4 mcg/kg EV.

Dopo la calibrazione e la stabilizzazione del TOF-Watch, l'intubazione tracheale sarà facilitata con bromuro di rocuronio 1,2 mg/kg nel DNMB e 0,6 mg/kg nel MNMB. L'anestesia sarà mantenuta con l'inalazione di una miscela di aria/ossigeno 50%/50% e sevoflurano titolato per ottenere un valore BIS compreso tra 40 e 60. Il blocco neuromuscolare sarà mantenuto intraoperatorio mediante a) un'infusione endovenosa continua di rocuronio all'inizio dose di 0,3-0,6 mg/kg/h, titolata per mantenere un conteggio TOF pari a 0, e un PTC compreso tra 1-2; b) il blocco neuromuscolare sarà mantenuto con bolo endovenoso di rocuronio (0.15-0.25 mg/kg) titolato per ottenere una conta TOF di 1-3. Il PTC sarà valutato ogni 5 min, mentre il TOF ogni 15 sec.

Dopo l'inserimento dell'ago di Veress, il pneumoperitoneo sarà realizzato con una pressione impostata fino a 15 mmHg, ma ridotta a un valore di 9 mmHg dopo tutti i posizionamenti del trocar. Dopo ogni 15 minuti dal pneumoperitoneo e alla fine della procedura (prima della desufflazione del pneumoperitoneo), al chirurgo verrà chiesto di giudicare le condizioni chirurgiche con una scala a cinque punti (Ottimale= 5 punti/ Buono= 4 punti / Adeguato= 3 punti/ Scarso = 2 punti / Inadeguato = 1 punto). In caso di campo chirurgico inadeguato o scadente che ostacola l'intervento chirurgico, la pressione pneumoperitoneale verrà aumentata a 12 mmHg e verrà somministrato un bolo di rocuronio come ritenuto opportuno dall'anestesista curante. In questo caso il punteggio finale (che è la media di tutti i valori) sarà automaticamente 1 (inadeguato). Al termine dell'intervento chirurgico, dopo un'attenta desufflazione del pneumoperitoneo, verrà somministrato sugammadex 4 mg/kg in DNMB o 2 mg/kg in MNMB e i pazienti verranno estubati quando il rapporto TOF è >0,9. In PACU, il punteggio WAKE© verrà valutato ogni 5 minuti. Quando il punteggio è ≥ 9 e non sono presenti i criteri di tolleranza zero (dolore, PONV, brividi, prurito e sintomi ortostatici), i pazienti verranno dimessi in reparto.

Per il dolore postoperatorio, il diclofenac 50 mg SC verrà somministrato dopo 12 ore dall'ultima somministrazione con paracetamolo 1 gr EV ogni 6 ore a partire dalla fine dell'intervento. Il tramadolo 1 mg/kg EV verrà somministrato come terapia di salvataggio.

Lo studio richiederà almeno 1 anno dall'approvazione dell'IRB.

Variabili/Tempo Punti di interesse L'outcome primario è la valutazione delle condizioni chirurgiche intraoperatorie valutate dal chirurgo su una scala a 5 punti (Ottimale= 5 punti/ Buono= 4 punti / Adeguato= 3 punti / Scarso= 2 punti / Inadeguato= 1 punto ).

Ogni 15 minuti dal pneumoperitoneo e alla fine della procedura, al chirurgo verrà chiesto di giudicare le condizioni chirurgiche con questa scala a cinque punti.

L'esito secondario è confrontare il tempo di dimissione dalla PACU valutato con il punteggio WAKE©. Il punteggio WAKE© verrà valutato ogni 5 minuti dall'arrivo del paziente in PACU.

Metodi statistici L'analisi dei dati si baserà sull'approccio intent-to-treat. L'end-point primario dello studio è l'influenza della profondità del NMB sulle condizioni chirurgiche valutate da una scala a 5 punti. Per ogni paziente, il punteggio finale sarà la media di tutti i valori (valutati ogni 15 minuti dal pneumoperitoneo e alla fine dell'intervento). L'analisi sul punteggio finale sarà testata utilizzando un t-test o un test di Wilcoxon-Mann-Whitney, utilizzando R versione 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Vienna, Austria), con un P-value <0,05 considerato significativo. I dati saranno presentati come media (DS) o mediana (IQR), a seconda del caso.

L'endpoint secondario valuta la differenza di tempo trascorso in PACU tra i due gruppi. L'analisi confronterà i tempi medi per raggiungere un punteggio WAKE© ≥ 9 più l'assenza dei "criteri di tolleranza zero" (dolore, PONV, brividi, prurito e sintomi ortostatici) dei due gruppi. Il punteggio WAKE© verrà valutato ogni 5 minuti dall'arrivo del paziente in PACU. L'analisi sarà testata utilizzando un t-test o un test di Wilcoxon-Mann-Whitney, utilizzando R versione 2.15.2 (R: A Language and Environment for Statistical Computing, Vienna, Austria), con un P-value<0.05 considerato significativo. I dati saranno presentati come media (DS) o mediana (IQR), a seconda del caso.

Potenza/dimensione del campione:

Sulla base di studi precedenti,13,15 un campione di 50 pazienti ci consentirebbe di rilevare una differenza clinicamente rilevante nella proporzione di condizioni ottimali dello spazio chirurgico durante l'intera procedura con una potenza dell'80% e un rischio di errore di tipo 1 (α) del 5%.