Getunnelde dialysekatheters versus niet-getunnelde dialysekatheters als eerstelijns nierfunctievervangende therapie op de IC (BACKDOOR)

Acuut nierletsel (AKI) wordt gedefinieerd door een abrupte afname van de nierfunctie, resulterend in het vasthouden van ureum en andere stikstofhoudende afvalproducten en in de ontregeling van extracellulair volume en elektrolyten. AKI is gebruikelijk, schadelijk en mogelijk behandelbaar.

Ondanks decennia van onderzoek blijft nierfunctievervangende therapie (RRT) in de vorm van dialyse de primaire therapie om AKI en de complicaties ervan te behandelen. Vanwege het gemak van planning en distributie van expertise, zijn niet-getunnelde dialysekatheters over het algemeen de eerstelijns bron van vasculaire toegang geweest voor patiënten die acute dialyse voor AKI nodig hadden op de ICU-omgeving. Er zijn echter aanwijzingen dat getunnelde dialysekatheters worden geassocieerd met betere resultaten in vergelijking met niet-getunnelde dialysekatheters.

De onderzoekers voor dit voorgestelde onderzoek voerden in 2016 een observationele studie uit in het Brigham and Women's Hospital, waarin de resultaten van een tijdelijke dialysekatheter werden vergeleken met het gebruik van een getunnelde dialysekatheter voor nierfunctievervangende therapie op de IC.12 Ze ontdekten dat er een significante toename was in de mediane veneuze en arteriële toegangsdruk tussen tijdelijke dialysekatheters en getunnelde dialysekatheters voor patiënten op CVVH met een hogere frequentieverhouding van onderbrekingen en verminderde bloedstroomsnelheden voor tijdelijke dialysekatheters in vergelijking met getunnelde dialysekatheters

De onderzoekers stellen nu een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie voor om te onderzoeken of getunnelde dialysekatheters de eerste keus zouden moeten zijn voor AKI-RRT in de intensive care-omgeving, behoudens eventuele klinische contra-indicaties, in vergelijking met niet-getunnelde toegang. Deze RCT omvat patiënten die zijn opgenomen op een ICU in het Brigham and Women's Hospital. De onderzoekers zullen alle in aanmerking komende incidentpatiënten met AKI die een nierfunctievervangende therapie nodig hebben, randomiseren voor de plaatsing van een getunnelde dialysekatheter of een niet-getunnelde dialysekatheter. De inclusiecriteria omvatten alle volwassen patiënten op de BWH ICU's met een incident AKI waarvoor nierfunctievervangende therapie nodig is. Uitsluitingscriteria omvatten 1) klinische instabiliteit die plaatsing van een katheter aan het bed vereist; 2) internationale genormaliseerde ratio (INR) >2,0 of andere significante coagulopathie; 3) hangende bloedkweken binnen 48 uur of actieve bacteriëmie; of 4) urgentie van plaatsing van de lijn die plaatsing binnen 6 uur rechtvaardigt. Om vertekening veroorzaakt door de prestaties van de operator te voorkomen, zal dezelfde groep interventionele nefrologen worden gebruikt om de katheters in beide armen van de proef te plaatsen. De hypothese van de onderzoekers is dat het aantal algemene complicaties lager is bij getunnelde dialysekatheters dan bij niet-getunnelde katheters. Andere secundaire uitkomsten die van belang zijn, zijn onder meer parameters voor dialysetoediening, waaronder toegangsdruk en bloedstroomsnelheden. De onderzoekers zijn ook van plan om de haalbaarheid van plaatsing van getunnelde dialysekatheters voor AKI te beoordelen, door gegevens over tijd tot plaatsing, gebruik van middelen en kosten vast te leggen. Het voorstel daagt een gangbare klinische praktijk uit; plaatsing van niet-getunnelde katheters voor RRT-initiatie, wat niet op bewijs is gebaseerd, om te bepalen of getunnelde katheters de resultaten voor patiënten kunnen verbeteren in vergelijking met gebruikelijke zorg.

De onderzoekers zullen alle patiënten met AKI identificeren die vasculaire toegang nodig hebben door de patiëntenlijsten voor intramuraal consult en elektronische bestellingen voor intermitterende hemodialyse (IHD) of continue nierfunctievervangende therapie (CRRT) te bekijken. Er zullen dagelijks prospectief gegevens worden verzameld over demografische gegevens, comorbiditeiten, laboratoriumgegevens en microbiologische resultaten. Gegevens zullen ook worden geabstraheerd uit procedureaantekeningen om procedurele complicaties te identificeren. Evenzo zullen CVVH- en IHD-gegevens (bloedstroomsnelheden, veneuze en arteriële druk, totale tijd van RRT per sessie en aantal onderbrekingen tijdens RRT) dagelijks prospectief worden verzameld uit RRT-stroomschema's en RRT-verpleegnotities. Patiënten worden gedurende de gehele ziekenhuisopname gevolgd tot ontslag uit het ziekenhuis of overlijden.