Cathéters de dialyse tunnelisés par rapport aux cathéters de dialyse non tunnelisés en première ligne pour la thérapie de remplacement rénal en USI (BACKDOOR)

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie par une diminution brutale de la fonction rénale entraînant la rétention d'urée et d'autres déchets azotés et une dérégulation du volume extracellulaire et des électrolytes. L'IRA est courante, nocive et potentiellement traitable.

Malgré des décennies de recherche, la thérapie de remplacement rénal (RRT) sous forme de dialyse reste la principale thérapie pour traiter l'IRA et ses complications. En raison de la commodité de la planification et de la répartition de l'expertise, les cathéters de dialyse sans tunnel ont généralement été la source d'accès vasculaire de première ligne pour les patients nécessitant une dialyse aiguë pour AKI dans le cadre des soins intensifs. Cependant, il existe des preuves que les cathéters de dialyse tunnelisés sont associés à de meilleurs résultats par rapport aux cathéters de dialyse sans tunnel.

Les enquêteurs de cet essai proposé ont réalisé une étude observationnelle au Brigham and Women's Hospital en 2016 comparant les résultats de l'utilisation d'un cathéter de dialyse temporaire par rapport à l'utilisation d'un cathéter de dialyse tunnelisé pour la thérapie de remplacement rénal en USI.12 Ils ont constaté qu'il y avait une augmentation significative de la pression médiane d'accès veineux et artériel entre les cathéters de dialyse temporaires et les cathéters de dialyse tunnelisés pour les patients sous CVVH avec un taux d'interruptions accru et une diminution des débits sanguins pour les cathéters de dialyse temporaires par rapport aux cathéters de dialyse tunnelisés.

Les chercheurs proposent maintenant un essai contrôlé randomisé prospectif pour examiner si les cathéters de dialyse tunnelisés devraient être la première ligne pour l'IRA-RRT dans le cadre des soins intensifs, sauf contre-indications cliniques, par rapport à l'accès sans tunnel. Cet ECR inclura des patients admis dans une unité de soins intensifs du Brigham and Women's Hospital. Les enquêteurs randomiseront tous les patients incidents éligibles et consentants atteints d'IRA nécessitant une thérapie de remplacement rénal soit pour un cathéter de dialyse tunnelisé, soit pour un cathéter de dialyse non tunnelisé. Les critères d'inclusion englobent tous les patients adultes dans les unités de soins intensifs BWH avec un incident AKI nécessitant une thérapie de remplacement rénal. Les critères d'exclusion comprendront 1) une instabilité clinique nécessitant la mise en place d'un cathéter au chevet du patient ; 2) rapport international normalisé (INR) > 2,0 ou autre coagulopathie significative ; 3) hémocultures en attente dans les 48 heures ou bactériémie active ; ou 4) urgence du placement de la ligne justifiant le placement dans les 6 heures. Pour éviter les biais introduits par la performance de l'opérateur, le même groupe de néphrologues interventionnels sera utilisé pour placer les cathéters dans les deux bras de l'essai. L'hypothèse des investigateurs est que le taux de complications globales est plus faible avec les cathéters de dialyse tunnelisés par rapport aux cathéters sans tunnel. D'autres résultats secondaires d'intérêt comprennent les paramètres d'administration de la dialyse, y compris les pressions d'accès et les débits sanguins. Les enquêteurs prévoient également d'évaluer la faisabilité du placement d'un cathéter de dialyse tunnelisé pour l'IRA, en capturant des données sur le délai de placement, l'utilisation des ressources et le coût. La proposition remet en question une pratique clinique courante ; le placement de cathéters non tunnelisés pour l'initiation de la RRT, qui n'est pas fondé sur des données probantes, afin de déterminer si les cathéters tunnelisés peuvent améliorer les résultats pour les patients par rapport aux soins habituels.

Les enquêteurs identifieront tous les patients atteints d'IRA nécessitant un accès vasculaire en examinant les listes de patients hospitalisés en consultation rénale et les commandes électroniques pour l'initiation de l'hémodialyse intermittente (IHD) ou de la thérapie de remplacement rénal continu (CRRT). Des données seront collectées de manière prospective sur la démographie, les comorbidités, les données de laboratoire et les résultats microbiologiques sur une base quotidienne. Les données seront également extraites des notes de procédure pour identifier les complications procédurales. De même, les données CVVH et IHD (débits sanguins, pressions veineuses et artérielles, durée totale de RRT par séance et nombre d'interruptions pendant la RRT) seront recueillies de manière prospective sur une base quotidienne à partir des schémas RRT et des notes d'infirmière RRT. Les patients seront suivis pendant toute la durée de l'hospitalisation jusqu'à la sortie de l'hôpital ou le décès.