Hemostatische markers in cardiopulmonale bypass

Von Willebrand-factor (VWF) is een groot plasma-glycoproteïne dat betrokken is bij trombose, hemostase en vasculaire biologie. De belangrijkste rol is het vangen van bloedplaatjes op plaatsen van endotheelletsel van bloedvaten, waardoor een onstabiele bloedplaatjesprop kan worden gevormd, een eerste stap in de controle van bloedingen. Hierna resulteert bloedstolling op de plaats van de verwonding in de vorming van fibrinestrengen, die de bloedplaatjesprop verstrengelen en stabiliseren, totdat het herstel van het bloedvat is voltooid.

Na verwonding of activatie van endotheelcellen (EC), wordt VWF gebonden aan EC of aan de nu blootgestelde subendotheliale matrix (SEM). De afschuifspanning die door de bloedstroom wordt gegenereerd, zorgt ervoor dat het vastgebonden VWF ontrafelt, waardoor de meerdere bindingsplaatsen voor bloedplaatjes bloot komen te liggen, wat resulteert in het vangen van bloedplaatjes.

Een van de belangrijkste domeinen van VWF is het A1-domein, dat bindingsplaatsen bevat voor zowel de bloedplaatjesreceptorglycoproteïne Ib (GPIb) als voor collageen en heparine.

Heparine is het belangrijkste bestanddeel van mestcelsecretoire korrels. Zijn precieze fysiologische rol is onbekend, maar er is gesuggereerd dat het een rol speelt in afweermechanismen van de gastheer. De antistollingseigenschappen van heparine worden echter farmaceutisch benut en exogene heparine is sinds 1935 een klinisch bruikbaar antistollingsmiddel.4 Het is bekend dat het de effecten van antitrombine versterkt bij de inactivatie van factor Xa en trombine. Behandeling met ongefractioneerde heparine kan worden gecontroleerd met behulp van de plasma-geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT), anti-factor Xa-activiteit of, als zeer hoge doses worden gebruikt, de geactiveerde stollingstijd (ACT). De APTT wordt het meest gebruikt om UFH-therapie te monitoren, aangezien het kosteneffectief en direct beschikbaar is. Het is echter onderhevig aan verschillende pre-analytische en analytische variabelen en geeft daarom mogelijk geen nauwkeurige maatstaf voor het antistollingseffect van UFH. De anti-factor Xa-activiteit is minder gevoelig voor verstorende factoren en maakt dit de test bij uitstek, maar het is minder algemeen verkrijgbaar.

Studies hebben aangetoond dat heparine ook competitief de binding van VWF aan de bloedplaatjesreceptor GPIb remt, een antitrombotisch effect dat verschilt van zijn anticoagulerende rol via antitrombine. Dit kan ten dele verklaren waarom de bloedingscomplicaties die optreden tijdens heparinetherapie onvoorspelbaar zijn, ondanks het gebruik van de huidige technieken om het antistollingseffect te controleren. Deze extra activiteit van heparine is waarschijnlijk van bijzonder belang tijdens CPB wanneer zeer hoge concentraties heparine worden gebruikt om het extracorporale circuit in stand te houden en die moeten worden omgekeerd om hemostase aan het einde van de procedure te herstellen. De momenteel beschikbare literatuur blijft onvolledig in de karakterisering van de veranderingen die optreden in de VWF-afhankelijke bloedplaatjesfunctie en verklaart niet het waargenomen herstel van de VWF-functie boven de uitgangswaarden, na omkering van heparine met protaminesulfaat. Het doel van deze studie is om de veranderingen in VWF-concentratie, -functie en bloedplaatjesinteractie die optreden bij patiënten die hartchirurgie ondergaan en intraveneuze ongefractioneerde heparine krijgen, intra- en postoperatief, volledig te karakteriseren. Dit is een prospectieve cohortstudie in één centrum met de analyse van hemostatische assays bij patiënten die i.v. heparine kregen tijdens cardiopulmonale bypassoperaties. De studie heeft tot doel 30 in aanmerking komende volwassen patiënten (>18 jaar) te rekruteren die voor het eerst een hartoperatie ondergaan voor de correctie van atriumseptumdefecten of weefselmitraalklepvervanging ondergaan en IV ongefractioneerde heparine intra-operatief krijgen in het Royal Brompton Hospital. Het doel van de studie is om een ​​uniforme populatie van 30 patiënten te rekruteren, wat binnen 6 maanden zou moeten zijn bereikt.