Hemostatiska markörer i Cardiopulmonary Bypass

Von Willebrand-faktor (VWF) är ett stort plasmaglykoprotein involverat i trombos, hemostas och vaskulär biologi. Dess huvudsakliga roll är att fånga upp blodplättar vid ställen för endotelskada i blodkärlen, vilket möjliggör bildandet av en instabil trombocytpropp, ett första steg i blödningskontroll. Efter detta resulterar blodkoagulering på platsen för skadan i bildandet av fibrinsträngar, som griper in och stabiliserar blodplättspluggen, tills kärlreparationen är klar.

Efter skada eller aktivering av endotelceller (EC) binds VWF, antingen till EC eller till den nu exponerade subendotelmatrisen (SEM). Skjuvspänningen som genereras av blodflödet gör att den tjudrade VWF:n lossnar och exponerar dess flera blodplättsbindningsställen, vilket resulterar i trombocytfångning.

En av de viktigaste domänerna av VWF är A1-domänen, som innehåller bindningsställen för blodplättsreceptorn glykoprotein Ib (GPIb) samt för kollagen och heparin.

Heparin är huvudkomponenten i mastcellsekretoriska granulat. Dess exakta fysiologiska roll är okänd men det har föreslagits att den spelar en roll i värdens försvarsmekanismer. De antikoagulerande egenskaperna hos heparin har dock utnyttjats farmaceutiskt och exogent heparin har varit ett kliniskt användbart antikoagulant sedan 1935.4 Det är känt att potentiera effekterna av antitrombin vid inaktivering av faktor Xa och trombin. Ofraktionerad heparinterapi kan övervakas med användning av plasmaaktiverad partiell tromboplastintid (APTT), anti-faktor Xa-aktivitet eller, om mycket höga doser används, den aktiverade koagulationstiden (ACT). APTT används oftast för att övervaka UFH-behandling eftersom den är kostnadseffektiv och lättillgänglig. Den är dock föremål för flera preanalytiska och analytiska variabler och ger därför kanske inte ett korrekt mått på den antikoagulerande effekten av UFH. Anti-faktor Xa-aktiviteten är mindre mottaglig för störande faktorer och gör detta till den valda analysen men den är mindre allmänt tillgänglig.

Studier har visat att heparin också kompetitivt hämmar bindningen av VWF till trombocytreceptorn GPIb, en antitrombotisk effekt som skiljer sig från dess antikoagulerande roll via antitrombin. Detta kan delvis förklara varför de blödningskomplikationer som uppstår under heparinbehandling är oförutsägbara, trots att man använder nuvarande tekniker för att övervaka dess antikoagulerande effekt. Denna ytterligare aktivitet av heparin är sannolikt av särskild betydelse under CPB när mycket höga koncentrationer av heparin används för att upprätthålla den extrakorporeala kretsen och som måste vändas för att återställa hemostas i slutet av proceduren. Den för närvarande tillgängliga litteraturen är fortfarande ofullständig i karakteriseringen av de förändringar som inträffar i VWF-beroende trombocytfunktion och förklarar inte den observerade återhämtningen av VWF-funktionen över baslinjenivåer, efter reversering av heparin med protaminsulfat. Syftet med denna studie är att fullt ut karakterisera förändringarna i VWF-koncentration, funktion och trombocytinteraktion, som inträffar hos patienter som genomgår hjärtkirurgi och får intravenöst ofraktionerat heparin, intra- och postoperativt. Detta är en prospektiv kohortstudie med ett centrum som involverar analys av hemostatiska analyser hos patienter som får IV-heparin under kardiopulmonell bypass-operation. Studien syftar till att rekrytera 30 kvalificerade vuxna patienter (>18 år) som genomgår hjärtkirurgi för första gången för korrigering av förmaksseptumdefekter eller genomgår vävnadsmitralisklaffersättning och som får IV ofraktionerat heparin intraoperativt på Royal Brompton Hospital. Studien syftar till att rekrytera en enhetlig population på 30 patienter som bör uppnås inom 6 månader.