Echogeleide Serratus Plane Block versus thoracale epidurale pijn na thoracotomie

Invoering:

Een van de meest pijnlijke verwoestende chirurgische incisies is post-thoracotomiepijn die kan optreden secundair aan huidincisie, schade aan serratus anterieure en intercostale spieren, terugtrekking van de ribben en verwonding van de intercostale zenuwen (1). Het leidt op korte termijn tot longcomplicaties en op lange termijn tot chronische post-thoracotomiepijn (2). De thoracale ruggenprik wordt meestal gebruikt als referentie-analgetische benadering voor het beheersen van thoracotomiepijn (3), maar het brengt verschillende risico's en beperkingen met zich mee (4). Serratus anterior plane block wordt uitgevoerd door de laterale cutane takken van de intercostale zenuwen te blokkeren (5) en kan een mogelijk alternatief zijn voor een epiduraal blok met minder risico's (6).

Doel van het werk Deze studie is gericht op het vergelijken van het effect van serratusvlakblok versus thoracale ruggenprik bij patiënten die een thoracotomie ondergaan voor longkankerchirurgie met betrekking tot pijnbeheersing en mogelijke bijwerkingen.

Auteurs suggereren dat deze techniek gemakkelijk uit te voeren, veilig en effectief is met minder bijwerkingen.

Studieopzet Een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Methodologie

Na goedkeuring van de ethische commissie van de instellingsraad, zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen van de patiënten die het onderzoek ondergaan. Zestig patiënten tussen de 20 en 60 jaar oud die een thoracale operatie ondergaan, zullen in het onderzoek worden opgenomen en willekeurig worden toegewezen aan een van de twee onderzoeksgroepen:

Groep (I) 30 patiënten: krijgen een bolus van 10 ml levobupivacaïne 0,25% 30 mint vóór huidincisie, gevolgd door een infusie van 5 ml/uur 0,125% levobupivacaïne na de operatie.

Groep (II) 30 patiënten: krijgen 30 ml bolus van 0,25% levobupivacaïne 30 mint vóór huidincisie gevolgd door een infuus van 5 ml/uur 0,125% levobupivacaïne na de operatie.

Interventies:

Naast de longfunctietesten wordt standaard een preoperatief routineonderzoek uitgevoerd (volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietesten, stollingsprofiel en thoraxfoto).

Bij aankomst in de wachtruimte worden alle patiënten gemonitord door middel van standaardbewaking (ECG, pulsoximetrie en niet-invasieve geautomatiseerde arteriële bloeddruk). Vervolgens krijgen alle patiënten premedicatie met midazolam (3-5 mg intraveneus) na fixatie van een canule van 20 G.

In groep I: thoracale ruggenprik ingebracht op een laag thoracaal niveau in zittende positie, dan wordt een testdosis toegediend om eventuele complicaties op te sporen, daarna een bolus van 10 ml 0,25% levobupivacaïne 30 mint vóór huidincisie gevolgd door een infusie van 5 ml/uur van 0,125% levobupivacaïne na de operatie.

In groep II: na inductie van anesthesie en Patiënten worden in zijligging geplaatst met de zieke kant naar boven. Een lineaire ultrasone transducer (10-12 MHz) wordt in een sagittaal vlak over het mid-axillaire gebied van de borstkas geplaatst. De rib wordt inferieur en lateraal geteld totdat de vijfde rib in de mid-axillaire lijn wordt geïdentificeerd. De volgende spieren kunnen gemakkelijk worden geïdentificeerd die over de vijfde rib liggen: de latissimus dorsi (oppervlakkig en posterieur), teres major (superieur) en serratus-spier (diep en inferieur). De naald (22-G, 50-mm Touhy-naald) wordt in het vlak ingebracht ten opzichte van de ultrasone sonde gericht op het vlak oppervlakkig aan de serratus-spier. Onder continue ultrasone begeleiding een bolus van 30 ml 0,25% levobupivacaïne 30 mint vóór huidincisie. Aan het einde van de operatie zal de chirurg de katheter diep in de serratus-spier plaatsen en hem met een thoraxslang eruit halen en fixeren, gevolgd door een infusie van 5 ml/uur 0,125% levobupivacaïne.

Pijnbeheersing:

Intraoperatief: per bolusdosis voor beide groepen. Om te zorgen voor adequate analgesie gedurende de hele operatie zullen alle patiënten nauwlettend worden geobserveerd en bij het optreden van tekenen van onvoldoende analgesie, b.v. verhoging van de hartslag of systolische bloeddruk 20% boven de basislijn, worden fentanyl-rescuedoses van 0,5 µ/kg aangevuld en geregistreerd.

Postoperatief: door continue infusie voor beide groepen. Alle patiënten krijgen om de 8 uur intraveneus paracetamol. Morfine 5 mg intraveneus zal worden gegeven wanneer de visuele analoge schaal (VAS) pijnscore >3 wordt als nood-analgesie.

Steekproefgrootte:

De steekproefomvang werd berekend op basis van het vorige artikel (7) waarbij het verschil in pijnscore na 24 uur tussen 2 groepen wordt geschat op 2 ± 2,1. Gebruikmakend van power zal een significantieniveau van 80% en 5% van 18 patiënten in elke groep voldoende zijn om de nulhypothese te kunnen verwerpen dat de populatiegemiddelden van de experimentele en controlegroep gelijk zijn. Dit aantal moet worden verhoogd tot 21 in elke groep om te corrigeren voor niet-parametrisch gebruik. De berekening van de steekproefomvang werd uitgevoerd met behulp van de Power- en steekproefomvangberekeningssoftware versie 3.1.2 (Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, VS).

Statistische analyse:

De gegevens worden geanalyseerd met behulp van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) voor statistisch pakket versie 17. Parametrische demografische gegevens worden geanalyseerd met behulp van de t-toets van de student. Kwalitatieve gegevens worden vergeleken met behulp van Chi-kwadraattoets of Fisher's exact, naargelang het geval. Numerieke gegevens worden beschreven als gemiddelde en standaarddeviatie (SD) of mediaan en bereik, naargelang het geval. Terwijl kwalitatieve gegevens worden beschreven als frequentie en percentage. P<0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.