Blocco piano del serrato guidato da ultrasuoni rispetto all'epidurale toracica per il dolore post toracotomia

Introduzione:

Una delle incisioni chirurgiche devastanti più dolorose è il dolore post-toracotomia che può verificarsi in seguito a incisione cutanea, danno ai muscoli dentato anteriore e intercostale, retrazione delle costole e lesione dei nervi intercostali (1). Porta a complicanze polmonari a breve termine e dolore cronico post-toracotomia a lungo termine (2). L'epidurale toracica viene solitamente utilizzata come approccio analgesico di riferimento per il controllo del dolore da toracotomia (3) ma comporta diversi rischi e limitazioni (4). Il blocco del piano anteriore del serrato viene eseguito bloccando i rami cutanei laterali dei nervi intercostali (5) e può essere una possibile alternativa al blocco epidurale con rischi minori (6).

Scopo del lavoro Questo studio si propone di confrontare l'effetto del blocco del piano dentato rispetto all'epidurale toracica in pazienti sottoposti a toracotomia per chirurgia del cancro del polmone per quanto riguarda il controllo del dolore e i possibili effetti collaterali.

Gli autori suggeriscono che questa tecnica è facile da eseguire, sicura, efficace con minori effetti collaterali.

Disegno dello studio Uno studio controllato randomizzato. Metodologia

Dopo l'approvazione del comitato etico del consiglio istituzionale, verrà prelevato il consenso informato scritto dai pazienti sottoposti allo studio. Sessanta pazienti di età compresa tra 20 e 60 anni sottoposti a chirurgia toracica saranno inclusi nello studio e assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi di studio:

Gruppo (I) 30 pazienti: riceveranno 10 ml in bolo di levobupivacaina 0,25% 30 menta prima dell'incisione cutanea seguita da un'infusione di 5 ml/ora di levobupivacaina 0,125% dopo l'intervento chirurgico.

Gruppo (II) 30 pazienti: riceveranno 30 ml in bolo di levobupivacaina allo 0,25% 30 minuti prima dell'incisione cutanea seguiti da un'infusione di 5 ml/ora di levobupivacaina allo 0,125% dopo l'intervento chirurgico.

Interventi:

La valutazione preoperatoria di routine sarà condotta come standard (emocromo completo, test di funzionalità epatica e renale, profilo di coagulazione e radiografia del torace) oltre ai test di funzionalità polmonare.

All'arrivo nell'area di detenzione, tutti i pazienti saranno monitorati mediante monitoraggio standard (ECG, pulsossimetria e pressione arteriosa automatizzata non invasiva). Quindi tutti i pazienti saranno premedicati con midazolam (3-5 mg per via endovenosa) dopo la fissazione della cannula da 20 G.

Nel gruppo I: epidurale toracica inserita a basso livello toracico in posizione seduta, quindi verrà somministrata la dose di prova per rilevare eventuali complicanze, quindi un bolo di 10 ml di levobupivacaina allo 0,25% 30 min prima dell'incisione cutanea seguito da un'infusione di 5 ml/ora di levobupivacaina allo 0,125% dopo l'intervento chirurgico.

Nel gruppo II: dopo l'induzione dell'anestesia e i pazienti saranno posti in posizione laterale con il lato malato rivolto verso l'alto. Un trasduttore ultrasonico lineare (10-12 MHz) sarà posizionato sopra la regione medio-ascellare della gabbia toracica in un piano sagittale. La costola verrà contata inferiormente e lateralmente fino a identificare la quinta costola nella linea medio-ascellare. Saranno individuati facilmente i seguenti muscoli sovrastanti la quinta costola: il gran dorsale (superficiale e posteriore), il grande rotondo (superiore) e il muscolo dentato (profondo e inferiore). L'ago (ago di Touhy da 22 G, 50 mm) verrà introdotto nel piano rispetto alla sonda ecografica mirando al piano superficiale del muscolo dentato. Sotto guida ecografica continua un bolo di 30 ml di levobupivacaina allo 0,25% 30 min prima dell'incisione cutanea. Alla fine dell'intervento, il chirurgo inserirà il catetere in profondità nel muscolo dentato e lo estrarrà con un tubo toracico e lo fisserà seguito da un'infusione di 5 ml/ora di levobupivacaina allo 0,125%.

Gestione del dolore:

Intraoperatorio: per dose in bolo per entrambi i gruppi. Per garantire un'analgesia adeguata durante l'operazione, tutti i pazienti saranno attentamente osservati e alla comparsa di segni di analgesia inadeguata, ad es. aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa sistolica del 20% al di sopra del basale, saranno integrate e registrate dosi di salvataggio di fentanil di 0,5 µ/kg.

Postoperatorio: per infusione continua per entrambi i gruppi. Tutti i pazienti riceveranno paracetamolo per via endovenosa ogni 8 ore. La morfina 5 mg per via endovenosa verrà somministrata quando il punteggio del dolore della scala analogica visiva (VAS) diventa> 3 come analgesia di salvataggio.

Misura di prova:

La dimensione del campione è stata calcolata sulla base del documento precedente (7) stimando che la differenza nel punteggio del dolore a 24 ore tra 2 gruppi sarà 2 ± 2,1. Utilizzando la potenza dell'80% e il livello di significatività del 5% di 18 pazienti in ciascun gruppo sarà sufficiente per poter rifiutare l'ipotesi nulla che le medie della popolazione dei gruppi sperimentali e di controllo siano uguali. Questo numero deve essere aumentato a 21 in ciascun gruppo per correggere l'utilizzo non parametrico. Il calcolo della dimensione del campione è stato ottenuto utilizzando il software Power and Sample Size Calculation versione 3.1.2 (Università Vanderbilt, Nashville, Tennessee, Stati Uniti).

Analisi statistica:

I dati saranno analizzati utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS) win versione del pacchetto statistico 17. I dati demografici parametrici saranno analizzati utilizzando il test t dello studente, i dati qualitativi saranno confrontati utilizzando il test del chi quadrato o l'esatto di Fisher a seconda dei casi. I dati numerici saranno descritti come media e deviazione standard (SD) o mediana e intervallo a seconda dei casi. Mentre i dati qualitativi saranno descritti come frequenza e percentuale. P<0.05 sarà considerato statisticamente significativo.