Ultrazvukem naváděný plochý blok Serratus versus hrudní epidurál pro bolest po torakotomii

Úvod:

Jedním z nejbolestivějších devastujících chirurgických řezů je bolest po torakotomii, která se může vyskytnout sekundárně po kožní incizi, poškození serratas anterior a interkostálních svalů, retrakci žeber a poranění mezižeberních nervů (1). Krátkodobě vede k plicním komplikacím a dlouhodobě chronické bolesti po torakotomii (2). Hrudní epidurál se obvykle používá jako referenční analgetický přístup ke kontrole bolesti po torakotomii [3], ale nese několik rizik a omezení [4]. Blokáda přední roviny Serratus se provádí blokádou laterálních kožních větví interkostálních nervů (5) a může být možnou alternativou epidurální blokády s menším rizikem (6).

Cíl práce Tato studie si klade za cíl porovnat efekt blokády serratus roviny oproti hrudní epidurální léčbě u pacientů podstupujících torakotomii pro operaci karcinomu plic s ohledem na kontrolu bolesti a možné vedlejší účinky.

Autoři naznačují, že tato technika je snadno proveditelná, bezpečná, účinná s menšími vedlejšími účinky.

Design studie Randomizovaná kontrolovaná studie. Metodologie

Po schválení etickou komisí institucionální rady bude od pacientů podstupujících studii odebrán písemný informovaný souhlas. Šedesát pacientů ve věku 20 až 60 let podstupujících hrudní chirurgii bude zahrnuto do studie a náhodně rozděleno do jedné ze dvou studijních skupin:

Skupina (I) 30 pacientů: bude dostávat 10 ml bolus 0,25% levobupivakainu 30 min před kožní incizí a po operaci bude následovat infuze 0,125% levobupivakainu v množství 5 ml/hod.

Skupina (II) 30 pacientů: bude dostávat 30 ml bolus 0,25% levobupivakainu 30 min před kožní incizí a po operaci bude následovat infuze 0,125% levobupivakainu v množství 5 ml/hod.

Zásahy:

Standardně bude prováděno rutinní předoperační vyšetření (kompletní krevní obraz, jaterní a ledvinové funkční testy, koagulační profil a rentgen hrudníku) vedle vyšetření plicních funkcí.

Po příjezdu do záchytného prostoru budou všichni pacienti sledováni standardním monitorováním (EKG, pulzní oxymetrie a neinvazivní automatizovaný arteriální krevní tlak). Poté budou všichni pacienti premedikováni midazolamem (3-5 mg intravenózně) po fixaci 20G kanyly.

Ve skupině I: hrudní epidurál zavedený na nízké úrovni hrudníku vsedě, poté bude podána testovací dávka k detekci případných komplikací, poté bolus 10 ml 0,25% levobupivakainu 30 min před kožní incizí a následně infuze 5 ml/hod. 0,125 % levobupivakainu po operaci.

Ve skupině II: po navození anestezie a Pacienti budou uloženi do polohy na boku nemocnou stranou nahoru. Lineární ultrazvukový měnič (10-12 MHz) bude umístěn nad střední axilární oblastí hrudního koše v sagitální rovině. Žebro bude počítáno inferiorně a laterálně, dokud nebude páté žebro identifikováno ve střední axilární linii. Následující svaly budou snadno identifikovány nad pátým žebrem: m. latissimus dorsi (povrchní a zadní), m. teres major (superior) a pilovitý sval (hluboký a dolní). Jehla (22-G, 50-mm Touhyho jehla) bude zavedena v rovině s ohledem na ultrazvukovou sondu zacílenou na rovinu povrchní k pilovitému svalu. Pod kontinuálním ultrazvukovým vedením bolus 30 ml 0,25% levobupivakainu 30 min před kožní incizí. Na konci operace chirurg zavede katétr hluboko do pilovitého svalu a vytáhne ho hrudní trubicí a zafixuje a poté infuzi 0,125% levobupivakainu v množství 5 ml/hod.

Ovládnutí bolesti:

Intraoperačně: bolusovou dávkou pro obě skupiny. Pro zajištění adekvátní analgezie během operace budou všichni pacienti pečlivě sledováni a při objevení se známek nedostatečné analgezie, např. zvýšení srdeční frekvence nebo systolického krevního tlaku o 20 % nad výchozí hodnotu, budou doplněny a zaznamenány záchranné dávky fentanylu 0,5 µ/kg.

Pooperační: pokračující infuzí pro obě skupiny. Všichni pacienti budou dostávat intravenózně paracetamol každých 8 hodin. Morfin 5 mg intravenózně bude podán, když skóre bolesti na vizuální analogové škále (VAS) bude >3 jako záchranná analgezie.

Velikost vzorku:

Velikost vzorku byla vypočtena na základě předchozího článku (7) s odhadem rozdílu ve skóre bolesti po 24 hodinách mezi 2 skupinami bude 2±2,1. Použití 80% a 5% hladiny významnosti 18 pacientů v každé skupině bude postačovat k zamítnutí nulové hypotézy, že populační průměry experimentální a kontrolní skupiny jsou stejné. Toto číslo se má zvýšit na 21 v každé skupině, aby se opravilo neparametrické použití. Výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí softwaru Power and Sample Size Calculation Software verze 3.1.2 (Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA).

Statistická analýza:

Data budou analyzována pomocí Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) vyhrát statistický balíček verze 17. Parametrická demografická data budou analyzována pomocí studentova t-testu, kvalitativní data budou porovnána pomocí Chi-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu. Číselné údaje budou popsány jako průměr a směrodatná odchylka (SD) nebo medián a rozsah podle potřeby. Zatímco kvalitativní údaje budou popsány jako četnost a procento. P<0,05 bude považováno za statisticky významné.