Blokada płaszczyzny zębatej sterowana ultradźwiękami a znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej w przypadku bólu po torakotomii

Wstęp:

Jednym z najbardziej bolesnych wyniszczających nacięć chirurgicznych jest ból po torakotomii, który może wystąpić wtórnie do nacięcia skóry, uszkodzenia mięśni zębatych przednich i mięśni międzyżebrowych, retrakcji żeber i uszkodzenia nerwów międzyżebrowych (1). Prowadzi to do powikłań płucnych w krótkim okresie i przewlekłego bólu po torakotomii w długim okresie (2). Znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej jest zwykle stosowane jako referencyjne podejście przeciwbólowe do kontrolowania bólu po torakotomii (3), ale wiąże się z kilkoma zagrożeniami i ograniczeniami (4). Blokada przedniej płaszczyzny Serratus jest wykonywana przez zablokowanie bocznych skórnych gałęzi nerwów międzyżebrowych (5) i może być możliwą alternatywą dla blokady zewnątrzoponowej o mniejszym ryzyku (6).

Cel pracy Celem pracy jest porównanie wpływu blokady płaszczyzny zębatej i znieczulenia zewnątrzoponowego klatki piersiowej u pacjentów poddawanych torakotomii z powodu operacji raka płuca pod względem kontroli bólu i możliwych działań niepożądanych.

Autorzy sugerują, że technika ta jest łatwa do wykonania, bezpieczna, skuteczna i ma mniej skutków ubocznych.

Projekt badania Randomizowane badanie kontrolowane. Metodologia

Po zatwierdzeniu przez komisję etyczną rady instytucji, od pacjentów poddawanych badaniu zostanie pobrana pisemna świadoma zgoda. Sześćdziesięciu pacjentów w wieku od 20 do 60 lat poddawanych operacji klatki piersiowej zostanie włączonych do badania i losowo przydzielonych do jednej z dwóch grup badawczych:

Grupa (I) 30 pacjentów: otrzyma bolus 10 ml lewobupiwakainy 0,25% 30 mięty przed nacięciem skóry, a następnie wlew 0,125% lewobupiwakainy na godzinę po operacji.

Grupa (II) 30 pacjentów: otrzyma bolus 30 ml 0,25% lewobupiwakainy 30 minut przed nacięciem skóry, a następnie wlew 5 ml/godzinę 0,125% lewobupiwakainy po operacji.

Interwencje:

Rutynowa ocena przedoperacyjna zostanie przeprowadzona jako standard (pełna morfologia krwi, testy czynnościowe wątroby i nerek, profil krzepnięcia i prześwietlenie klatki piersiowej) oprócz testów czynnościowych płuc.

Po przybyciu do obszaru oczekiwania wszyscy pacjenci będą monitorowani standardowo (EKG, pulsoksymetria i nieinwazyjny automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego krwi). Następnie wszyscy pacjenci otrzymają premedykację midazolamem (3-5 mg dożylnie) po zamocowaniu kaniuli 20 G.

W grupie I: znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe założone nisko na wysokości klatki piersiowej w pozycji siedzącej, następnie zostanie podana dawka testowa w celu wykrycia ewentualnych powikłań, następnie bolus 10 ml 0,25% lewobupiwakainy 30 mięt przed nacięciem skóry, a następnie wlew 5 ml/godz. 0,125% lewobupiwakainy po operacji.

W grupie II: po indukcji znieczulenia i Chorzy zostaną ułożeni w pozycji bocznej chorą stroną do góry. Liniowa głowica ultradźwiękowa (10-12 MHz) zostanie umieszczona nad środkowym obszarem pachowym klatki piersiowej w płaszczyźnie strzałkowej. Żebro będzie liczone od dołu iz boku, aż do zidentyfikowania piątego żebra w linii pachowej środkowej. Z łatwością można zidentyfikować następujące mięśnie pokrywające piąte żebro: najszerszy grzbietu (powierzchowny i tylny), obły większy (górny) i mięsień zębaty (głęboki i dolny). Igła (igła Touhy 22-G, 50-mm) zostanie wprowadzona w płaszczyźnie względem sondy ultradźwiękowej celującej w płaszczyznę powierzchowną mięśnia zębatego. Pod stałą kontrolą USG bolus 30 ml 0,25% lewobupiwakainy 30 minut przed nacięciem skóry. Pod koniec zabiegu chirurg wprowadza cewnik głęboko do mięśnia zębatego i wyciąga go rurką do klatki piersiowej, mocuje, a następnie podaje we wlewie 0,125% lewobupiwakainy z szybkością 5 ml/godz.

Leczenie bólu:

Śródoperacyjnie: w postaci bolusa dla obu grup. Aby zapewnić odpowiednią analgezję podczas całej operacji, wszyscy pacjenci będą pod ścisłą obserwacją, a po pojawieniu się objawów niedostatecznej analgezji np. wzrost częstości akcji serca lub skurczowego ciśnienia krwi o 20% powyżej wartości wyjściowych, zostanie uzupełniona i zarejestrowana dawka ratunkowa fentanylu wynosząca 0,5 µ/kg.

Pooperacyjne: przez ciągły wlew dla obu grup. Wszyscy pacjenci będą otrzymywać dożylnie paracetamol co 8 godzin. Morfina w dawce 5 mg dożylnie zostanie podana, gdy ocena bólu w wizualnej skali analogowej (VAS) osiągnie wartość >3 jako ratunkowa analgezja.

Wielkość próbki:

Liczebność próby obliczono na podstawie poprzedniej pracy (7), w której oszacowano, że różnica w ocenie bólu po 24 godzinach między dwiema grupami wyniesie 2 ± 2,1. Stosując moc 80% i 5% poziom istotności 18 pacjentów w każdej grupie będzie wystarczający, aby móc odrzucić hipotezę zerową, że średnie populacji grupy eksperymentalnej i kontrolnej są równe. Liczbę tę należy zwiększyć do 21 w każdej grupie, aby skorygować użycie nieparametryczne. Obliczenie wielkości próbki przeprowadzono przy użyciu oprogramowania Power and Sample Size Calculation w wersji 3.1.2 (Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA).

Analiza statystyczna:

Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu Pakietu Statystycznego dla Nauk Społecznych (SPSS) w wersji 17 pakietu statystycznego. Parametryczne dane demograficzne zostaną przeanalizowane za pomocą testu t-Studenta, dane jakościowe zostaną porównane za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego Fishera, odpowiednio. Dane liczbowe zostaną opisane odpowiednio jako średnia i odchylenie standardowe (SD) lub mediana i zakres. Natomiast dane jakościowe zostaną opisane jako częstotliwość i procent. P<0,05 zostanie uznane za statystycznie istotne.