Ultraschallgeführter Serratus-Plane-Block versus thorakale Epiduralanästhesie bei Schmerzen nach Thorakotomie

Einführung:

Einer der schmerzhaftesten und verheerendsten chirurgischen Einschnitte ist der Postthorakotomie-Schmerz, der als Folge eines Hauteinschnitts, einer Schädigung des Serratus anterior und der Interkostalmuskulatur, einer Rippenretraktion und einer Verletzung der Interkostalnerven auftreten kann (1). Sie führt kurzfristig zu pulmonalen Komplikationen und langfristig zu chronischen Schmerzen nach Thorakotomie (2). Die thorakale Epiduralanästhesie wird normalerweise als analgetischer Referenzansatz zur Kontrolle von Thorakotomieschmerzen verwendet (3), birgt jedoch mehrere Risiken und Einschränkungen (4). Die Serratus-anterior-Plane-Blockade wird durch Blockierung der lateralen Hautäste der Interkostalnerven durchgeführt (5) und kann eine mögliche Alternative zur Epiduralblockade mit geringerem Risiko sein (6).

Ziel der Arbeit Diese Studie zielt darauf ab, die Wirkung des Serratus-Plane-Blocks gegenüber der thorakalen Epiduralanästhesie bei Patienten, die sich einer Thorakotomie für eine Lungenkrebsoperation unterziehen, in Bezug auf Schmerzkontrolle und mögliche Nebenwirkungen zu vergleichen.

Die Autoren schlagen vor, dass diese Technik einfach durchzuführen, sicher, effektiv und mit geringeren Nebenwirkungen ist.

Studiendesign Eine randomisierte kontrollierte Studie. Methodik

Nach Genehmigung durch den Ethikausschuss des Institutsvorstands wird von den Patienten, die sich der Studie unterziehen, eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Sechzig Patienten zwischen 20 und 60 Jahren, die sich einer Thoraxoperation unterziehen, werden in die Studie aufgenommen und nach dem Zufallsprinzip einer der beiden Studiengruppen zugeteilt:

Gruppe (I) 30 Patienten: erhalten 10 ml Levobupivacain 0,25 % als Bolus 30 Minuten vor der Hautinzision, gefolgt von einer Infusion von 5 ml/Stunde von 0,125 % Levobupivacain nach der Operation.

Gruppe (II) 30 Patienten: erhalten 30 Minuten vor dem Hautschnitt 30 ml Bolus von 0,25 % Levobupivacain, gefolgt von einer Infusion von 5 ml/Stunde von 0,125 % Levobupivacain nach der Operation.

Eingriffe:

Routinemäßige präoperative Kontrollen werden standardmäßig durchgeführt (großes Blutbild, Leber- und Nierenfunktionstests, Gerinnungsprofil und Röntgen-Thorax) sowie Lungenfunktionstests.

Bei der Ankunft im Wartebereich werden alle Patienten durch Standardüberwachung (EKG, Pulsoximetrie und nicht-invasiver automatischer arterieller Blutdruck) überwacht. Dann werden alle Patienten nach Fixierung der 20-G-Kanüle mit Midazolam (3-5 mg intravenös) vorbehandelt.

In Gruppe I: thorakale Epiduralanästhesie auf niedriger Brusthöhe in sitzender Position eingeführt, dann wird eine Testdosis verabreicht, um etwaige Komplikationen zu erkennen, dann ein Bolus von 10 ml 0,25 % Levobupivacain 30 Minuten vor Hautschnitt, gefolgt von einer Infusion von 5 ml/Stunde von 0,125 % Levobupivacain nach der Operation.

In Gruppe II: nach Einleitung der Anästhesie und Die Patienten werden in Seitenlage mit der erkrankten Seite nach oben gelagert. Ein linearer Ultraschallwandler (10-12 MHz) wird in einer Sagittalebene über der mittleren Achselregion des Brustkorbs platziert. Die Rippe wird inferior und lateral gezählt, bis die fünfte Rippe in der mittleren Axillarlinie identifiziert wird. Die folgenden Muskeln, die über der fünften Rippe liegen, sind leicht zu identifizieren: Latissimus dorsi (oberflächlich und hinter), Teres major (oberer) und Serratus-Muskel (tief und unter). Die Nadel (22-G, 50-mm Touhy-Nadel) wird in einer Ebene in Bezug auf die Ultraschallsonde eingeführt und zielt auf die Ebene oberflächlich des Serratus-Muskels ab. Unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle einen Bolus von 30 ml 0,25 % Levobupivacain 30 Minuten vor Hautschnitt geben. Am Ende der Operation wird der Chirurg den Katheter tief in den Serratus-Muskel einführen und ihn mit einer Thoraxdrainage herausholen und fixieren, gefolgt von einer Infusion von 5 ml/Stunde 0,125% Levobupivacain.

Schmerztherapie:

Intraoperativ: durch Bolusdosis für beide Gruppen. Um eine ausreichende Analgesie während der gesamten Operation sicherzustellen, werden alle Patienten engmaschig überwacht und beim Auftreten von Anzeichen einer unzureichenden Analgesie, z. Anstieg der Herzfrequenz oder des systolischen Blutdrucks um 20 % über dem Ausgangswert, Fentanyl-Rescue-Dosen von 0,5 µ/kg werden ergänzt und aufgezeichnet.

Postoperativ: durch fortgesetzte Infusion für beide Gruppen. Alle Patienten erhalten alle 8 Stunden intravenöses Paracetamol. Morphin 5 mg intravenös wird verabreicht, wenn der Schmerz-Score der visuellen Analogskala (VAS) > 3 als Notfall-Analgesie erreicht.

Probengröße:

Die Stichprobengröße wurde auf der Grundlage des vorherigen Artikels (7) berechnet, wobei geschätzt wurde, dass der Unterschied im Schmerzwert nach 24 Stunden zwischen 2 Gruppen 2 ± 2,1 beträgt. Die Verwendung von Potenz 80 % und 5 % des Signifikanzniveaus von 18 Patienten in jeder Gruppe reicht aus, um die Nullhypothese zurückweisen zu können, dass die Populationsmittelwerte der Versuchs- und Kontrollgruppen gleich sind. Diese Zahl muss in jeder Gruppe auf 21 erhöht werden, um die nicht-parametrische Verwendung zu korrigieren. Die Stichprobenumfangsberechnung wurde mit der Power and Sample Size Calculation Software Version 3.1.2 durchgeführt (Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA).

Statistische Analyse:

Die Daten werden mit dem Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) win Statistical Package Version 17 analysiert. Parametrische demografische Daten werden mit dem t-Test des Schülers analysiert, qualitative Daten werden je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test oder exakt nach Fisher verglichen. Numerische Daten werden je nach Bedarf als Mittelwert und Standardabweichung (SD) oder Median und Bereich beschrieben. Während qualitative Daten als Häufigkeit und Prozentsatz beschrieben werden. P < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.