Bloqueio do plano de Serratus guiado por ultrassom versus epidural torácica para dor pós-toracotomia

Introdução:

Uma das incisões cirúrgicas devastadoras mais dolorosas é a dor pós-toracotomia, que pode ocorrer secundariamente à incisão da pele, danos aos músculos serrátil anterior e intercostais, retração das costelas e lesão dos nervos intercostais (1). Leva a complicações pulmonares em curto prazo e dor crônica pós-toracotomia em longo prazo (2). A epidural torácica é geralmente usada como abordagem analgésica de referência para controlar a dor da toracotomia (3), mas traz vários riscos e limitações (4). O bloqueio do plano anterior de Serratus é realizado através do bloqueio dos ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais (5) e pode ser uma possível alternativa ao bloqueio peridural com menores riscos (6).

Objetivo do trabalho Este estudo tem como objetivo comparar o efeito do bloqueio do plano serrátil versus peridural torácica em pacientes submetidos à toracotomia para cirurgia de câncer de pulmão quanto ao controle da dor e possíveis efeitos colaterais.

Os autores sugerem que esta técnica é fácil de executar, segura, eficaz e com menos efeitos colaterais.

Desenho do estudo Um estudo randomizado controlado. Metodologia

Após a aprovação do comitê de ética do conselho institucional, o consentimento informado por escrito será obtido dos pacientes submetidos ao estudo. Sessenta pacientes entre 20 e 60 anos submetidos à cirurgia torácica serão incluídos no estudo e alocados aleatoriamente em um dos dois grupos de estudo:

Grupo (I) 30 pacientes: receberá bolus de 10 mL de levobupivacaína 0,25% 30 minutos antes da incisão da pele, seguido de infusão de 5 ml/hora de levobupivacaína a 0,125% após a cirurgia.

Grupo (II) 30 pacientes: receberá bolus de 30 ml de levobupivacaína a 0,25% 30 minutos antes da incisão da pele, seguido de infusão de 5 ml/hora de levobupivacaína a 0,125% após a cirurgia.

Intervenções:

A avaliação pré-operatória de rotina será realizada como padrão (hemograma completo, testes de função hepática e renal, perfil de coagulação e radiografia de tórax), além dos testes de função pulmonar.

Ao chegarem à área de espera, todos os pacientes serão monitorados por monitoração padrão (ECG, oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva automatizada). Em seguida, todos os pacientes serão pré-medicados com midazolam (3-5 mg endovenoso) após fixação de cânula de 20 G.

No grupo I: peridural torácica inserida em um nível torácico baixo na posição sentada, então a dose de teste será administrada para detectar qualquer complicação, então um bolus de 10 ml de levobupivacaína a 0,25% 30 minutos antes da incisão da pele, seguido de uma infusão de 5 ml/hora de levobupivacaína a 0,125% após a cirurgia.

No grupo II: após a indução da anestesia e os pacientes serão colocados em decúbito lateral com o lado doente para cima. Um transdutor de ultrassom linear (10-12 MHz) será colocado sobre a região axilar média da caixa torácica em um plano sagital. A costela será contada inferior e lateralmente até que a quinta costela seja identificada na linha axilar média. Os seguintes músculos serão facilmente identificados sobre a quinta costela: latíssimo do dorso (superficial e posterior), redondo maior (superior) e músculo serrátil (profundo e inferior). A agulha (agulha Touhy 22-G, 50 mm) será introduzida no plano em relação à sonda de ultrassom visando o plano superficial ao músculo serrátil. Sob orientação contínua de ultrassom, um bolus de 30 ml de levobupivacaína a 0,25% 30 minutos antes da incisão na pele. Ao final da cirurgia, o cirurgião colocará o cateter profundamente no músculo serrátil e o retirará com dreno torácico e fixação seguida de infusão de 5 ml/hora de levobupivacaína a 0,125%.

Tratamento da dor:

Intraoperatório: por dose em bolus para ambos os grupos. Para garantir analgesia adequada durante toda a operação, todos os pacientes serão observados de perto e ao aparecimento de sinais de analgesia inadequada, por ex. aumento na frequência cardíaca ou pressão arterial sistólica 20% acima da linha de base, doses de resgate de fentanil de 0,5µ/kg serão suplementadas e registradas.

Pós-operatório: por infusão contínua para ambos os grupos. Todos os pacientes receberão paracetamol intravenoso a cada 8 horas. Morfina 5mg intravenosa será administrada quando o escore de dor na escala visual analógica (EVA) for >3 como analgesia de resgate.

Tamanho da amostra:

O tamanho da amostra foi calculado com base no artigo anterior (7) estimando que a diferença no escore de dor em 24 h entre 2 grupos será de 2±2,1. Usando poder de 80% e nível de significância de 5% de 18 pacientes em cada grupo será suficiente para rejeitar a hipótese nula de que as médias populacionais dos grupos experimental e controle são iguais. Esse número deve ser aumentado para 21 em cada grupo para corrigir o uso não paramétrico. O cálculo do tamanho da amostra foi obtido usando o software Power and Sample Size Calculation versão 3.1.2 (Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, EUA).

Análise estatística:

Os dados serão analisados ​​usando Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) win versão 17 do pacote estatístico. Dados demográficos paramétricos serão analisados ​​usando o teste t de Student. Os dados numéricos serão descritos como média e desvio padrão (DP) ou mediana e faixa, conforme apropriado. Enquanto os dados qualitativos serão descritos como frequência e porcentagem. P<0,05 será considerado estatisticamente significativo.